工伤认定申请.docxVIP

宿劳社工认字[ ]第 号 职工工伤认定申请表 申请类型： eq?\o\ac(□,单位) 个人?□直系亲属?□工会组织?□代理人 单位 法定代表人 单位地址 邮编 联系人 联系电话 手机 是否参加工伤保险 单位性质 是否参加商业保险 事故类型 伤（亡）职工姓名 联系电话 家庭住址 邮编 事故发生或职业病确诊时间 年 月 日 身份证号 工种 治疗医院 医疗费用 宿迁市劳动和社会保障局 印制 填 报 要 求 提出工伤认定申请应当提交下列材料： 一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。 二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协 议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、 服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身 必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工 有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以 上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事 项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作 为事实劳动关系的证据进行提供。 三、医疗诊断证明