护理案例分析.pdfVIP

案例一 某日，实习生×××根据医嘱（ 5%GS500ml+V佳林 2 支+胰岛素 4 单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单 位全部抽吸， 正欲加入药瓶内， 幸被带教老师及时发现并立即制止操作， 从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算， 此次失误纯属护理安全意识淡薄、 当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守 “放手不放眼 ”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快（ 145 次/ 分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量 0.4mg/ 支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看 到 4 支西地兰感到很疑惑， 遂问该护士医嘱剂量多少， 该护士经仔细查对后才发 现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就 误以为西地兰是 0.1mg/ 支），所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用 该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊 药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人， 医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得 紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体 即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人， 不可能输液完毕， 当即制止拔针行为， 并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量 过少， 即时通知医生， 补开了医嘱。 避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现 象的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸取教训及整改措施 1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把 关的重要性。 2、护士应掌握禁食病人的补液原则。 3、切记凭主观印象行事。 4 、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。 5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四 某日中午， 一低年资护士接诊一手术患者后， 发现该患者液体快滴完了， 于是立 即给该患者更换上一瓶液体， 与她共班的一高年资护士马上就意识到： “这位新 护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。 ”于是赶紧跟过去， 果然不出 所料，新护士接完液体刚离开， 病人输液管内就进了一小段空气， 于是赶紧关掉 补液，拿了个 7 号针头当排气管插进去并排出空气， 重新调好滴速， 由此避免了 一宗输液并发症的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、粗心大意，对病