人工耳蜗救助项目申请表.pdfVIP

人工耳蜗救助项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 XXX省残疾人联合会印制 填报说明 一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各 项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。 二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 三、此表由十六项内容组成，具体填写要求说明如下： （一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写， 其中 “家庭 年人均收入”指家庭上年度总收入 【1】 除以家庭总人口。 （二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 （三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、 身份证、 家庭收入证明 【2 】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴 至指定位置，视为有效。 （四）第八至十四项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医 院出具的检查结果， 项目工作人员应对其进行核对、 确认后粘贴至指定位置， 核对签字有效。 说明：以填表日期计算，八至十项要求提供 6 个月以内的检查结果；十三、十四 项要求提供 3 个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 （五）第十六项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。 四、报送要求 （一）此表需由本省填写“省残联推荐意见” ，经项目负责人签章后方可上报，如有缺 项视为无效申请。 （二）报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。 —————————————— 【1】家庭总收入包括四大部分： ①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 ②经营性净收入：指家庭成 员从事生产经营活动所得的净收入。 ③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出 租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、 失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失 业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。 2 知情告知 在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、人工耳蜗救助项目是指中国残联组织实施的由政府或个人捐助人工耳蜗的项目。 了解项目内容 可以通过： （1）向当地残联康复部、聋儿康复中心咨询； （2 ）登陆网站： 查询； 2 、申报流程 签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 本省审核 推荐上报国家项目办 公室 项目办公室和资助方审核 定点医院复筛 确定受助资格并植入手术 重点强调：在初筛、审核和复筛这三个环节中的任何 1 个环节未通过均不能接受救助。 3、申请需要做好以下准备： （1）提供真实有效的申请材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等） 。 （2 ）家