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中小学生心理健康档案 学 校___________________________________ 班 级___________________________________ 姓 名___________________________________ 填表日期___________________________________ 编 号___________________________________ 西北农林科技大学附属中学 编制 姓名 性别 民族 出生年月 家庭住址 联系电话 目前健康状况 爱好特长 姓??????名 年龄 职业 文化程度 健康状况 父： 母： 家长教养方式 民主○?专制?○????放任?○?其它： 是否独生子女 是○????不是○ 家中排行 家庭气氛 和谐?○?普通?○?沉闷?○?其它： 现在与谁 一起生活 父母○????父○????母○????祖辈○????亲戚○ 独自生活○????其它： 人际 关系 状况 与父母关系 与老师关系 与同学关系 课下活动以什么为主 成功经历 失败经历 备注 家长情况 家 长 情况 学生基本情况 评价 项目 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 奖励情况 影响 学生 个人 生活 重大 事件 家庭成员死亡 父母离异 与教师，同学关