《心力衰竭管理的液体管理》.ppt

严重心衰等心脏重症的容量管理 主要内容 一、容量（前负荷）与心衰的关系 二、如何判断容量（前负荷） 1.临床（病史、症状和体征） 2.CVP等压力监测 3.BNP、NT-proBNP 4.无创监测 5.微创(PICCO)监测 三、心衰的处理 一、容量与心衰 Frank – Starling Curve 容量最佳------心输出最大; 容量过多------心输出降低。 一、容量与心衰各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降 CO降低 液体潴留Fluid overload 一、容量与心衰心衰与Fluid overload 入院或出现新发或失代偿性心衰的患者通常为容量超负荷。 为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治疗。 一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制---Fluid overload 体液超负荷 1、是关键的病理生理机制 急性失代偿心衰发作开始； 心衰进展. 2、是重要的影响因素 高再入院率 一、容量与心衰减轻前负荷是治疗心衰的重要措施 脱水治疗是心衰治疗的关键治疗； 利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方案 二、如何正确判断容量（前负荷）？ 后负荷、心肌收缩力与舒张功能 ----通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。 但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！！ 1. 病史和体格检查是否重要? 进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值: The ESCAPE Trial ESCAPE: 美国和加拿大26个地点对充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性的评估研究 --------Circ Heart Fail.?2008;?1: 170–177. The ESCAPE Trial 研究对象：NYHA 4级的HF患者433人。 第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学 第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人） 根据两种方法评估的血流动力学结果 指导治疗，观察6个月后的生存率。 结 果：两组患者预后没有差别。 以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和PCWP， 但是 “压力 ≠ 容量”， 压力监测易受到胸腔内压的影响, 胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。 大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。 2.压力指标判断容量 3. BNP、NT-proBNP 心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。 临床意义 心脏负荷过重的血浆标志物。 发现早期心衰；排除心衰。 ?判断治疗效果及判断预后。 BNP水平越高，病情越重，预后越差。 对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC” 。 (the level of BNP has been proposed as a “surrogate” of congestion) 心力衰竭患者管理现状之液体管理 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理 慢性稳定期心力衰竭？ 慢性失代偿心力衰竭？ 急性心力衰竭？ 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（容量负荷管理） 慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干重） 慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（不好确定但非常关键） 急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加灌注不足（湿重） 心力衰竭全程管理 美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心力衰竭--无容量负荷过度（干重） 我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度