脑瘫康复训练病历.pdfVIP

. 脑瘫康复训练登记表 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 年 月 机构集中供养□ 所属福利院 养育方式 家庭寄养□ 其他□ 所 长 联系电话 ●是否伴有其他残疾 视力□ 听力□ 语言□ 精神□ ●诊断 诊断结果： 智商（ IQ ）： 社会适应行为（ DQ ）： 诊断机构： 诊断时间： 年 月 日 ●既往治疗及康复情况 1.药物治疗□ 4.手术治疗□ 2.传统方法□ 5.其他□ 3.康复训练□ ●其他需要说明的情况： （如有无癫痫等） 康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日 . . 脑瘫康复训练评估 姓名 初期 中期 末期 领域 编号 项 目 月 日 月 日 月 日 1 头部控制（抬起、竖直、活动） 4 个月 2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化 7 个月 运 3 坐起 （卧位到坐位变化） 8 个月 4 坐位移动（床、便器、轮椅间） 8 个月 动 5 爬（双手、双膝支撑爬行 3 米） 10 个月 6 站起 （坐位到立位变化） 12 个月 功 7 步行 （平地上行走 10 步） 20 个月 8 上下台阶（ 15cm 台阶，三级） 2 岁 能 9 伸手抓、放物体 5 个月 10 捏取物体（直径 1 厘米小物体） 10 个月 运动功能合计分数： 11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22 个月 生 12 穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3 岁 活 13 穿脱下衣（包括鞋、袜） 3 岁 自 14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5 岁 理 15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）