《胸腔、腹腔穿刺术》.docVIP

胸膜腔穿刺术 一、 目的 （一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。 （二） 抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。 （三）胸膜腔内注入治疗性药物。 （四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。 二、适应证、禁忌证 （一）适应证。 1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。 2、治疗性穿刺。 （1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。 （2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。 （3）人工气胸治疗。 （二）禁忌症。 1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺 3、穿刺部位皮肤或附近有感染。 4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症） 三、注意事项 （一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30分钟。 （二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。 （三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。 （四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。 （五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。 （六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点 （一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。 （二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为①立即停止穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。 （三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。 （四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。 （五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。 （六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。 （七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。 五、评分表 项目 操作程序 标准分 得分 准备 工作 （15分） 患者的准备： 向患者及家属解释穿刺术的目的（口述，1分） 在有创检查/治疗同意书上签字（口述，1分） （3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1分） 3 项目 操作程序 标准分 得分 准备 工作 （15分 了解病情（1分）测量脉搏（1分）、呼吸（1分）、血压（1分）（口述） 4 戴口罩（1分）、帽子（1分）、洗手（2分） 4 物品的准备： 治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一项扣0.5分，直至4分扣完） 4 操作步骤（75分） 摆体位： 病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（1分）。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1分）（口述） 2 选择适宜穿刺点： 行胸部体格检查（听诊、叩诊）（3分），亦可由胸部X线或超声定位确定（1分）（口述） 常用部位：抽胸水常用位置有肩胛线等7-9肋间（1分）或腋后线第7-8肋间（1分），腋中线第6-7肋间隙（1分）；抽气减压常用位置为锁骨中线第二肋间（1分）（口述） 8 常规消毒： 以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分） 5