缺血性脑卒中诊治方式的指南解读.pptVIP

用什么题目呢？ 溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管 扩容 抗凝 降纤 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中的急性期治疗 静脉溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和3～4.5 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA 0.9 mg／kg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉注射 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中的急性期治疗 发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者 尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 静脉溶栓治疗推荐意见 缺血性卒中的急性期治疗 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据) 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据) 动脉溶栓 缺血性卒中的急性期治疗 指南 推荐 2007ASA/AHA 2008ESO 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐） 2008 ESO update 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重, 最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。 2009 ASA/AHA update 卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据） 2010 中国指南 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 缺血性卒中的急性期治疗 迄今为止，国内外指南一致推荐，静脉溶栓仍然是发病4.5小时内首选的治疗方法，具有坚实可靠循症医学证据。推荐级别高于动脉溶栓。在中国，发病6小时内，也并非首选动脉溶栓，而是尿激酶静脉溶栓。 * * 几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？ 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 * * 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？ 在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！ 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 * * 动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 抗血小板治疗 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg／d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50~150mg／d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物 应在溶栓24 h后开始使用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中的急性期治疗 抗凝治疗 1 对大多数急性缺血性脑