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儿科临床营养支持管理例110kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。 如何进行TPN儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂中国新生儿营养支持临床应用指南（2005年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）临床营养支持指南解读第一部分 儿科营养评估第二部分 肠内营养支持第三部分 肠外营养支持第一部分 儿科营养评估推荐意见：身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)建议选择(C)我国2005年九省市 “0~18岁儿童生长参照标准”PNPNENENPNENEN与PN的应用比例（美国）80%20%80%20%90年代70年代10%90%2000年肠道特需营养素缺乏负氮平衡+分解代谢↑肠屏障功能↓机体免疫机能↓感染易感性↑长期禁食后肠功能改变 长时间禁食 第二部分 肠内营养支持 --适应症与禁忌症 适应征（B）：经口摄入不足持续3~7 d 经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等 解剖异常，如食管气管瘘等 经口摄入不足能量需要增加，如严重烧伤等。食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等 第二部分 肠内营养支持 --适应症与禁忌症禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C） 第二部分 肠内营养支持 --应用途径与方法口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（＜4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注 第二部分 肠内营养支持 --应用途径与方法胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔1?4小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续20?24小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者第二部分 肠内营养支持 --应用途径与方法肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高 第二部分 肠内营养支持 --EN制剂选择新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳(特别能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）代谢病专用配方第二部分 肠内营养支持 --EN制剂选择幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）第二部分 肠内营养支持 --EN制剂选择推荐意见母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）第二部分 肠内营养支持 --并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10~20ml/kg.d的速度开始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症迹象（B）第二部分 肠内营养支持 --并发症及其监测并发症可 能 病 因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困