工伤认定接待谈话笔录.docxVIP

山东君诚仁和律师事务所接待谈话笔录 （工伤认定专用） 时间： 地点： 接待人： 记录人： 来访人： 性别： 民族 出生日期 籍贯： 工作单位： 职业： 住址： 联系电话： 内容： 问：我们是山东君诚仁和律师事务所的律师（出示执业证），你有 什么事情需要我们提供法律服务，请将有关情况进行详细介绍好吗？ 一、?劳动关系 1.单位叫什么名字、在什么地方、法人代表是谁？（是否存在给该单 位下属的独立单位或租赁该单位场地、承包该单位车间工作的情况？） 答： 2.什么时间、通过什么方式与单位发生的劳动关系？什么岗位、工 种？是否签定了劳动合同？ 答： （ ） 3.证明劳动关系的证据有哪些？（1、双方签订的劳动合同；?2、工资卡、工 “ ““资存折、单位盖章确认的工资条或记录、单位盖章的职工花名册；3、用人单 “ “ “ 者缴纳各项社会保险费的记录； 4、用人单位向劳动者发放的“工作证”、服务证”、出 入证”等能够证明身份的证件；?5、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、报名表” 等招用记录；6、用人单位盖章的考勤记录；?7、其他劳动者的证言等；7.记载有劳动者 名字且盖有公章的用人单位文件，如各种通知、工作任务单、任命通知书、介绍信、签 到表等；8、用人单位与其它单位签订的有本人签名的购销合同或其它类型合同；9、工 作中在第三方留存的有本人签名的资料;10、本人及家人与用人单位法定代表人或主 要负责人协商谈判具体事宜时录音; 在工作时可用相机或手机拍摄上下班情况、工 作方面的录像、照片.） 答： 　　三、受伤经过 １．清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤 害部位和程度？ 答： （ ） ２．有何证据？（工作中受伤的，要两个证人；）（1.因履行工作职责受到暴力 伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。2.由于机动车事故引起 的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证 明。3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生 事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。4.在工作时间和工作 岗位，突发疾病死亡或者在?48?小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和 死亡证明。5.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律 法规规定，提交有效证明。6.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的， 提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。8.对因特殊情况，无法提 供相关证明材料的，应书面说明情况。） 答： 四、治疗情况 １．何时入何院，治疗时间多长，费用谁承担？有无申请停工留薪？ 答： ２．医院诊断情况？ 答： （ ） ３．相关证据？ 答： 五、单位的态度？ 答： 六、其他 问：你应保证你向我们反映的情况是完全真实的，否则，你将承担 由此造成的不利后果。你听清楚了吗？ 答： 问：根据你所反映的情况，我们律师可以为你提供法律服务。在接 受委托之前，我们要向你告知如下法律服务风险和法律服务要求： 1、法律服务系有偿服务，由本所统一收费、收案； 2、律师只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪 证； 3、律师只能依法提供法律服务，不负责向办案人员请客送礼和行 贿； （ ） 4、律师不承担办案风险，律师不能承诺办案结果； 5、你本人应当积极举证，需要律师为你调查取证的，你应全力配 合律师调查取证； 6、如果你委托的事项违法、如果你利用律师提供的服务从事违法 活动或者你隐瞒事实，律师有权拒绝辩护或者代理。 另外，根据你所反映的情况，你需要委托办理的法律业务还有可能 存在如下法律服务风险： A、你方所陈述的事实必须真实，因虚假陈述造成不利诉讼后果由 你方承担责任； B、委托方应向被委托人提供支持自己主张的证据和证据线索，若 举证不能，要承担败诉风险； C、代理职能是法律服务，依法维护当事人或委托人的合法权益， 不具有确定案件胜诉的职能； D、退费条件：委托人因被委托人过错而提出终止委托关系的，本 所退还预收的全部代理费用；非因被委托人过错而终止委托关系的，本 所已经收取的代理费不予退还。 以上告知事项，你都听清楚了吗？ 答： 问：根据法律规定，律师在办理法律业务中所支出的车旅费、文印 费、鉴定费、邮寄费、电话费等费用都应由你承担。你听清楚了吗？ 其他告知事项： 问： （ ） 答： 请核对以上笔录，如果无误，请签字确认。 （ ）