护理病历书写评价表.docxVIP

检查内容 分值 检查要求 扣分标准 体温 单 8?分 40-42℃间 2 1.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。 2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按?24?小时制，记录时 间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间) 缺一项/不准确- 扣?0.2 测量与记录 3 1.测量频率符合病情和专科要求；??????????2.降温记录准确； 3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房 时的相应时间栏内）；???????4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心 率，入院后有房颤发作后一律画心率）。 底栏 3 1.出量（尿量）、入量、大便、呼吸、体重、血压、血糖、基础代谢率 等项目记录规范（体重和血压每周至少记录一次，体重不能测量注明 “卧床”）；?????????????????2.?24?小时出入量或尿量为前一天的值。 医嘱 单 8?分 长期医嘱 3 有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执 行护士签名。 缺一项/不准确- 扣?0.2 临时医嘱 3 有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮 试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体 执行时间看执行单） 转科/出院/死亡 2 转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。 执行 单/变 更单 6?分 执行单 2 各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签 名） 缺一项/不准确- 扣?0.2 变更单 2 变更单有执行者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、 签名清楚、完整。 血液交叉配血试 验报告单 2 1.接收时有签名及时间。 2.双人核对，双签名。 3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。 缺一项/不准确- 扣?0.5 评估 单 8?分 入院评估单 3 1.住院病人?8?小时内都应完成入院评估??????????????2.按《入院评估单》中的 各项目评估完整???????????????3.评估的内容符合病人病情 缺一项/不准确- 扣?0.5 ADL?评估 2 1.每日评估??????2.病情变化时随时评????????3.按《Barthel?指数（BI）评定 量表》评估正确 系统评估 3 1.住院病人每日进行系统评估??????????????????2.评估的内容体现专科特点，结 果符合病人病情????????????3.评估异常的有相应护理措施跟进 健康 教育 单 8?分 健康教育内容 与记录 8 1.对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。 2.教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。 3.内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表 现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、 疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、 对家属的指导等。 缺一项/不准确- 扣?0.5 护理病历书写评价表 科室 床号 姓名 住院号 检查者 检查日期 得分 4.宣教方法恰当。 5.有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。 6.评估、教育、评价记录于《健康教育护理评价单》。 交接 单?2 转科/手术/急诊 2 1.各类交接单填写完整、正确。?????????????????2.内容与病人实际情况相符。 3.书写时间正确，签名规范。 缺一项/不准确- 扣?0.5 护理 记录 单?60 首次记录 5 1.记录入院方式；????????????2.简要病史（主诉、现病史、既往史）； 3.主要的阳性症状、体征；??????????4.有意义的检验结果； 5.主要的治疗措施；???????????????6.主要护理措施及措施落实情况。 缺一项/不准确- -0.5 日常记录 25 1.记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次； ②一级护理、病重至少每?2?小时记录一次；③一级护理或二级病重至少 每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。 2.日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、 重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体 反应）；记录能反映患者的实际情况，体现专科特点，体现护理程序的 应用。 缺一项/不准确 —扣?0.5 专项记录 15 疼痛记录： 1.患者在入院后?8?小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果 记录于体温单上。 2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥4?分的患者，护士 应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状 及采取的措施。 3.疼痛病人在采取措施后评分仍≥4?分时，护士?q4h?评估记录疼痛，直 至疼痛评分﹤4?分。 4.对