浙江省住院病历书写规范课件.ppt

转出记录 （1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转科日期 。 （2）本科诊治经过、目前情况及诊断。 （3）转科理由、目的。 （4）医师签名。 转入记录 （1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期 。 （2）转科理由 （3）接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。 （4）转入诊断、诊疗计划。 （5）医师签名。 阶段小结 患者住院时间超过一个月，经治医师要对病情及诊疗情况作一个总结。 记录时需标明“阶段小结” 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 阶段小结的内容 入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名等。 会诊记录 包括申请会诊记录和会诊意见记录。 1、申请会诊记录应当简要写明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。申请会诊单应由主治医师签名。 2、会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 3、急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明”急“字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。 门（急）诊病历 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 一、门诊病历首页(门诊手册封面) 姓名、性别、出生年月、民族、婚姻