冠状动脉微血管病变及对策讲座.pptVIP

4周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（E），收缩功能亦显著恢复（F） 4周后CAG及左室造影结果 冠脉造影及左心室造影 急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达TIMI 3级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（A）；但左室舒张末（B）和左室收缩末（C）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出 精神压力所致心肌缺血比想象更严重 心脏事件风 险明显增加 Jiang et al: JAMA 1996 双心疾病与冠脉微血管功能障碍 “双心”：既包括“Heart ”又包括“Mind” 中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind） 中医“心”准确无误地表达了“双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式失调 冠心病合并糖尿病存在微循环病变 DM 胰岛素缺乏或 胰岛素抵抗 情志 调节障碍 SMCs和ECs 功能代谢紊乱 激素 调节失衡 微循环病变 心肌纤维化 心肌缺血 心脏功能障碍 Heart Fail Rev ,2014,19:25-33. 导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加 导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等 导致再灌注延迟、再住院甚至猝死发生率增加 近半数女性胸痛患者存在微循环障碍 47%无阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循环功能障碍 (CFR 2.02± 0.38 ) NHLBI WISE研究：在有胸痛并无阻塞性CAD的女性患者中 ，有47%的患者冠脉血流储备降低（ CFR 2.5 ），提示存在微血管功能障碍 Am Heart J 2001;141:735-41 瑞典注册研究超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6 1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 2013ESC ASCAD指南强调“正常冠脉心绞痛” “正常冠脉心绞痛”即是微血管心绞痛，2006年ESC指南称之为X综合征：患者有典型胸痛症状，ECG或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管阻塞 微血管心绞痛占心绞痛住院患者的3-11% 氧化应激 心肌缺血 低度炎症 胰岛素抵抗 微循环功能障碍 雌激素不足 微血管心绞痛 Cardiovascular Therapeutics, 2009,27:49-58. 2013ESC SCAD指南： 明确微血管病变是冠心病的基本机制之一 2013ESC SCAD指南明确指出： 稳定性冠心病的发病机制包括： 斑块相关心外膜动脉阻塞 正常或斑块病变血管痉挛 微血管病变 先前心梗或心肌病引发的左室功能不全 内容 冠脉微血管病理生理学 常见的冠脉微血管病变 冠脉微血管病变的评价 冠脉微血管病变的对策 冠脉微血管病变的评价 （一）心肌血流量 　　　PET：定量测定MBF[ml/(min·g)] MRI：测定心肌挽救指数 心肌声学造影　　　 （二）冠脉血流量 　　　最大充血状态下多普勒温度稀释法测得的冠脉血流 　　　CAG-TIMI评分：0-3级 （三）冠脉血流储备量 　　　冠脉血流储备分数（FFR） 冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/ 温度稀释法测得的血流通过时间 　　　 心脏损伤标志物的评价作用 心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn） 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异≥20%）有助于区别急性升高和慢性升高 ·冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度密切相关，提示Rho可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物 冠脉痉挛生物标志物-循环白细胞Rho激酶 Circ J,2014,78:1183–1190. 甲皱和皮肤微循环（动态可视化） 眼底动脉 舌下或鱼际静脉 …… 冠脉微血管病变其他评价 内容 冠