短暂性脑缺血发作处理指引.doc

???? 短暂性脑缺血发作处理指引 ???? ????缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1／3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。　　目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。　　TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24 h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1 h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。 表1　用于评估临床研究的数据水平及分级建议 数据水平 水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据 水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据 水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据 水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据 水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据 建　议 分级A：由水平Ⅰ的资料所支持 分级B：由水平Ⅱ的资料所支持 分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持 　　TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。　　对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。 表2　不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比 研究系列 动脉血栓(%) 栓子(%) 腔隙性(%) 血肿性(%) 蛛网膜下腔出血 Harvard卒中登记(1978) 50 23 11 8 7 Michael Reese卒中登记(1983) 41.5 11 — — — 卒中数据库(1988) 20 13 13 3 1 Lausanne卒中登记(1988) 29 30 14 6 — 圣地亚哥加州大学卒中登记(1993) 23 12 12 — — 　 TIA的症状　　完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。　　当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目　蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。　　椎基底动脉系TIA