重症医学资质培训_危重症营养治疗(肠内与肠外营养).pptVIP

THANK YOU! 知识回顾Knowledge Review * * 三个经典阶段：不同疾病和不同的损伤形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同的 * * 营养支持→→营养治疗 * * * 瑞高—MCT，蛋白含量为标准型2倍，75g/1000ml。 瑞能——免疫型，高蛋白、高脂肪（50％） ，n-3FA，核苷酸，维生素E、C， * * * * ω-3脂肪酸能以竞争方式影响花生四烯酸的代谢,改变代谢产物的类型,产生效能不高的“3”系列前列腺素和“5”系列白三烯,进而减轻机体炎症反应,保护免疫系统不受损害。ω-3脂肪酸可影响细胞膜结构的完整性、稳定性和流动性,影响细胞运动、受体形成、受体与配体的结合等,从而减少细胞因子的产生和释放,因此,ω-3多不饱和脂肪酸在细胞水平诱导的改变较为持久,是有效的免疫调理营养素。 * * * * * EN禁忌或不宜使用情况 GI功能障碍: 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血 梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重肠道缺血 未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘 严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等 严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用 腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养 肠内营养制剂分类 整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，营养完全 预消化配方-短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收 单体配方-氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收 免疫增强配方-Gln，Arg，ω-3FA ，抗氧化剂（VitE、C、Se、Zn……） 特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等 肠外营养应用（parenteral nutrition，PN） 只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持 应用原则： 避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染 TPN时添加Gln（及早、足量） 肠外营养 PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时 避免“过度喂养” 大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能； 脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸； 氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用 碳水化合物（葡萄糖） 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持Glu: F在 60:40左右 应用胰岛素控制血糖水平（≤ 150mg/dl，最高应低于180 mg/dl），已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（不要把Ins加入到三升袋中！） 脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 （1克脂肪→9 kcal） 代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用 能量补充：15~30% of the total calorie intake，or 30~50% of NPC 0.8~1.2 g/kg.day Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84. 脂肪乳剂的应用 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢 蛋白质（氨基酸） 平均需要量：1.0~1.2 g/kg.d 创伤：1.5~2.0 g/kg.d 大面积烧伤：2.0~3.0 g/kg.d 肾功能衰竭 非透析患者：0.8~1.0 g/kg.d 透析患者：1.2 g/kg.d CVVH：1.5~2.0 g/kg.d 维生素与微量元素 维生素 危重症患者每日应补充12种必需的维生素-vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 每日亦应补充需要的微量元素-Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、Zn 营养治疗中的监测 水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、NB 代谢并发症与器官功能监测 血糖 血脂 肝酶与黄疸 肾排泄功能 EN耐受性监测：GRV 感染性并发症监测（导管感染） 实验室参数 定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABG：酸碱平衡 Lactate 理想 2 mmol/L 可开始喂养 BUN and Cr. 二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodium 通常与水的平衡相关 NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!! 营养药理学-免疫营养 营养药理学概念： 以特定的方式增强免疫细胞的应答能力