特种设备使用登记表式样一.docxVIP

设备 基本 情况 设备种类 按照《特种设备目录》填 写 设备类别 按照《特种设备目录》填 写 设备品种 按照《特种设备目录》填 写 产品名称 按照产品合格证或数据表 填写 设备代码 按照产品合格证或数据表 填写 型号（规格） 按照产品合格证或数据表 填写 设计使用年限 按照产品合格证或数据表 填写 设计单位名称 按照产品合格证或数据表 填写 制造单位名称 按照产品合格证填写 施工单位名称 最近一次从事安装或者改 造、修理的施工单位的名 称 监督检验机构名称 按照监督检验证书填写 型式试验机构 名称 填写全程 设备 使用 情况 使用单位名称 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关和其他单位按照统一 社会信用代码证书填写 使用单位地址 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关和其他单位按照统一 社会信用代码证书填写 使用单位统一社会 信用代码 如果属于公民个人，则填 写个人身份证号 邮政编码 XXXXXX 单位内编号 参考《特种设备单位内编 号方法参考意见》 设备使用地点 按照检验报告填写 投入使用日期 年??????月??????日 单位固定电话 安全管理机构电话 安全管理员 XXX 移动电话 XXXXXXXXXXX 产权单位名称 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关和其他单位按照统一 社会信用代码证书填写（若和使用单位为同一单位，填写：“同使用单 位”） 产权单位统一社会 信用代码 若和使用单位为同一单位， 填写：“----” 联系电话 若和使用单位为同一单位， 填写：“----” 设备 检验 情况 检验机构名称 按照检验报告填写 检验类别 按照检验报告填写 检验报告编号 按照检验报告填写 检验日期 按照检验报告填写 检验结论 按照检验报告填写 下次检验日期 年????月?日(根据相关安全技术规范的规定或检验报告填写) 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》 及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员：签字?????????????????????????????????????????????日期：填写签字日期 （使用单位公章） 使用单位安全管理人员：签字（如属个人，为产权人）?日期：填写签字日期???????????????年??????月??????日 使用变更、停用后启用、使用地址变更等 使用变更、停用后启用、使用地址变更等(选择其中一项填写) 特种设备使用登记表（式样一） 登记类别：新设备首次启用、改造变更、移装变更、单位变更、更名变更、达到设计使用年限继续 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 特种设备使用登记表填写说明 b1?登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更 名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2?设备基本情况 b2.1?设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起 重机械”等。 b2.2?设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3?产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。b2.4?设备 代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码， 则使用单位可以不填写,由登记机关填写。 b2.5?型号(规格) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填 写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6?设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量 (单位为“只”)。 b2.7?设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8?设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。 b2.9?制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。b2.10?施 工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11?监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检 验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同 阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验 机构名称，并且与本附录?b4?相协调(除制造监检外，优先满足?b4?填写要求)。 b2.12?型式试验机构名称 填?写?型?式?试?验?机?构?的