城镇基本医疗保险和生育保险政策法规.ppt

凡参加城镇基本医疗保险的职工和居民均不需缴纳生育保险费，可直接享受生育保险待遇。 一、城镇职工生育保险 城镇职工需连续缴纳基本医疗保险满十个月后方可享受生育保险待遇。 女职工因生育发生的医疗费，按下列标准实行限额补贴，低于限额补贴的按实际费用支付： （1）自然分娩的2000元； （2）人工分娩（手剥胎盘术、宫颈裂伤、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎术分娩）的2500元； （3）剖宫产的3000元； （4）剖宫产伴其他手术（子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫修补术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术）的3500元； （5）因母婴原因住院终止妊娠的800元。 参保女职工分娩期间发生并发症（羊水栓塞、产后大出血、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征）的医疗费用，按照本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准，由生育保险基金报销支付。 职工实施计划生育手术发生的检查费、手术费、住院费、药品费等医疗费，按下列标准实行限额补贴，低于限额补贴的按照实际费用支付： （1）输精管结扎术的300元； （2）输卵管结扎术的2000元； （3）住院终止妊娠的800元。 二、城镇居民生育保险 城镇居民的生育保险享受时间与基本医疗保险同步。 生育住院医疗费用，实行限额补贴，自然分娩补贴400元，人工分娩（剖宫产）补贴600元。低于限额补贴的按照实际费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金直接支付。 城镇基本医疗保险、生育保险基金对下列医疗费用不予支付： （1）应从工伤保险基金中支付的； （2）应由第三人负担的； （3）应由公共卫生负担的； （4）职工生育或实施计划生育手术时因医疗事故发生的医疗费用； （5）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿、胚胎移植）发生的医疗费用； （6）违反国家和省计划生育规定或者实施计划生育手术的医疗费用； （7）因未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的医疗费用； （8）不孕症治疗、早孕反应及保胎发生的医疗费用； （9）职工生育婴儿发生的各项费用； （10）在境外就医和因犯罪、酗酒、自伤、他伤发生的医疗费用； 第六部分 基金管理使用 城镇基本医疗、生育保险基金纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，独立核算，不得挤占、挪用。各级医疗保险经办机构负责基金的征缴和使用，各级政府对本级基金管理工作负总责。 参保人员在全市定点医疗机构普通门诊治疗或在定点零售药店购药，所发生的费用由个人账户支付，直接刷卡结算。 第七部分 业务经办 城镇基本医疗、生育保险市级统筹实行市、县两级管理、两级经办。 1、参保申报：由参保单位备案登记（工商执照、机构代码、法人身份证、工资表）--经办人员初审--负责人复审--参保单位银行缴费--经办人员录入系统。 2、审核报销：由业务人员负责初审录入医保系统--负责人复审--主管局长审批--财务汇总上报财政--拨款后通过网银转入社保卡（银行）账户 3、参保人员药费报销，执行《河北省城镇医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》录入医保系统，系统自动审核报销。 例如：在职人员王某在邢台市第二医院（二级医院）住院费用12000元，其中：甲类费用3000元、乙类费用7500元、自费费用1500元。扣除二级医院起付线为300元、个人自付比例375元（7500*5%）、自费费用1500元。审核后符合规定报销药费为9825元，在职人员报销比例为85%，结算后金额为8351.25元（9825元*85%）。如果个人账户有200元，系统程序自动支出个人账户200元，结算后金额为：8551.25元（8351.25元+200元）。 例如：在职职工张某今年住院费用15万元，系统审核后，符合规定报销的费用为13万元，在医保所按比例计算报销6万元，剩余符合规定报销的费用进入人寿报销。 居民张某在邢台人民医院（统筹地三级医院）住院费用8000元，其中：甲类费用3600元、乙类费用3700元、自费费用700元。扣除三级医院起付线为800元、个人自付比例部分185元（3700*5%）、自费费用700元，审核后符合规定报销的药费为6315元，三级医院报销比例为60%，结算后金额为3789元（6315元*60%） 目前参保职工在我市人民医院和邢台市内的定点医院住院，实现出院即报。其他医院住院，资料准备齐全后，在我所报销。需要提供的资料为： （1）住院发票、费用明细单、病历复印件(加盖病案室公章)； （2）诊断证明； （3）身份证、参保证原件和复印件、《住(转