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5、危重患者护理记录单 常见内容：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。 护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动。 效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。 (1)病人的病情变化 包括患者主诉、护理人员观察到的客观资料、异常检查结果、患者目前病情或状况有明显意义的资料。 例18：患者神志清，精神萎靡，经鼻塞持续吸入氧气，2L/min，面部浮肿明显，心电监护示窦性心律，律齐。 (2)手术回室的情况 包括麻醉方式、手术名称，患者返回病室的状况、伤口情况、引流情况。 例19：术毕回病房，神志清，取去枕平卧位，腹部伤口引流管l根，引出血性液体约20ml，敷料外观未见渗血，足穿防旋鞋，足背动脉可触及，双腿间夹棉垫，导尿管通畅，尿色清全身皮肤完整。 (3)专科特殊内容 常见的内容是呼吸机的参数设定、起搏器的参数设定、漂浮导管的状况、床边透析的情况等。 例20：10:25接多功能呼吸器控制呼吸，设定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，Fi020.5。 (4)抢救过程 包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。 例21：15:24患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。 15:42对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。 三、强化科学评估，提高客观性与可比性 在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有疼痛尺，Braden评分，管道滑脱评分，Morse评分，肌力测定，ADL评分标准等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。 疼痛评估 护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解和表达能力，选择合适疼痛的评估方法与工具 疼痛评估的方法 数字分析法NRS Wong-Baker 面部表情量表 视觉模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字分析法NRS 轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位 目测模拟疼痛评估量表（VAS） 将一条10cm的水平线或垂直线模拟分成10个点，两端代表从无痛到最痛，请患者根据自己的感觉对疼痛强度做出标记 0.无疼痛区 1.轻度疼痛区 2.中度疼痛区 3.重度疼痛区 图4 疼痛评估尺示意图 主诉疼痛程度分级法 根据疼痛对患者生活质量的影响程度将疼痛强度分为4个等级：0级为无痛；一级为轻度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；二级为中度疼痛，疼痛明显，需用止痛剂治疗，睡眠受干扰；三级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。 面部表情量表Wong-Baker 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 疼痛护理记录 体温单： 疼痛作为第五生命体征，入院时行疼痛评估，并将评分分值以“P”为符号记录在体温单疼痛栏内。 疼痛评分在3分以下，每天在15:00记录一次；评分在3分以上，每天在11:00和15:00记录两次； 爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值用空心红色圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。 体温单： 疼痛护理记录 对有疼痛的患者，将疼痛评估情况、不良反应及采取的护理措施记录在疼痛护理单中 疼痛护理记录单 疼痛护理记录 1、 癌痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛护理单，护理措施在实施的项目后以打勾的方式记录。 2、遵医嘱用药一栏：“时间”一栏填写用药当时的具体时间，如患者为癌痛规范化治疗中的患者，则填上规律用药的间隔时间如“Q12h” 3、为减少表格填写的繁琐，疼痛护理单的下面备注了“性质、活动情况、药名、不良反应、不良反应处理措施”的具体描述，并以题号注明，在填写护理单时，只需将各自的题号填入空格中即可。 疼痛护理记录 4、如患者疼痛控制良好，疼痛护理单在初次填写后，每周记录1次即可，如果患者出现爆发痛，评分在7分以上者，具体记录如下： a、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分：口服用药后1小时复评；皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后15分钟复评；并记录。 b、首次复评后，每半小时评分1次，连续4次分值≤3分，转为常规评分记录在体温单上。 第四节 选择正确的检查方法 加强环节与终末控制 一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环节质控 1、科内病历质控