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女性婚前医学检查表 填写日期：年月日 姓 名 出生年月 照 片 身份证号 职 业 文化程度 民 族 对方姓名 户口所在地 省市区（县）街道（乡） 现 住 址 邮 编 工作单位 以下内容由医生填写 检查日期 年月日 血缘关系 无 表 堂 其他 现 病 史 无 有 既 往 病 史 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史 无 有 其他 月 经 史 初潮年龄岁 经期、周期： / 量：多 中 少 痛经：无 轻 中 重 末次月经：年月日 既往婚育史 无 有（丧偶、离异） 足月次 早产次 流产次 子、女人 与遗传有关的家族史 无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配 无 有（父母 祖父母 外祖父母） 检查医师签名： 体 格 检 查 血 压 特殊体态 无 有 精神状态 正常 异常 特殊面容 无 有 智 力 正常 异常 皮肤毛发 正常 异常 五 官 正常 异常 甲 状 腺 正常 异常 心 心率次/分 心律 杂音 无 有 肺 正常 异常 肝 未及 可及 四肢脊柱 正常 异常 其他 检查医师签名： 第二性征 阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常 生 殖 器 肛查（常规）：外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 其他 检查医师签名： 检 查 结 果 未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学 意见 ① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育 ④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： 主检医师签名： 男性婚前医学检查表 填写日期：年月日 姓 名 出生年月 照 片 身份证号 职 业 文化程度 民 族 对方姓名 户口所在地 省市区（县）街道（乡） 现 住 址 邮 编 工作单位 以下内容由医生填写 检查日期 年月日 血缘关系 无 表 堂 其他 现 病 史 无 有 既 往 病 史 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史 无 有 其他 月 经 史 初潮年龄岁 经期、周期： / 量：多 中 少 痛经：无 轻 中 重 末次月经：年月日 既往婚育史 无 有（丧偶、离异） 子、女人 与遗传有关的家族史 无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配 无 有（父母 祖父母 外祖父母） 检查医师签名： 体 格 检 查 血 压 特殊体态 无 有 精神状态 正常 异常 特殊面容 无 有 智 力 正常 异常 皮肤毛发 正常 异常 五 官 正常 异常 甲 状 腺 正常 异常 心 心率次/分 心律 杂音 无 有 肺 正常 异常 肝 未及 可及 四肢脊柱 正常 异常 其他 检查医师签名： 第二性征 喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无 生 殖 器 阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎 睾丸：双侧扪及 体积（）左右 未扪及：左 右 附睾：双侧正常 结节：左 右 精索静脉曲张：无 有：部位 程度 其他 检查医师签名： 检 查 结 果 未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学 意见 ① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育 ④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： 主检医师签名：