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中国医学科学院血液病医院出国留学延期申请表 姓名 性 别 男□ 出生 日期 年 月 日 最高 学位 国内职务 职 称 女□ 所在科室 健康状况 健康□ 一般□ 从事专业 留学国家 留学专业及方向 留学单位 留 学 地 址 自筹费用 国外资助及薪酬 留学身份 高访□ 普访□ 博士后□ 博士□ 硕士□ 学士□ 语言□ 外语情况： 英语测试 英语四级 英语六级 雅 思 托 福 第二外语 成 绩 考试时间 出国日期： 年 月 日 原计划回国日期： 年 月 日 现计划回国日期： 年 月 日 延期原因： 上次出国日期： 年 月 日 护照类别：因公□因私□其他□ 派出类别：国公□单公□自费□ 国内保留公职□已辞职□ 详细家庭地址： 国内联系人及电话： 家庭电话： 电子信箱： 本人手机： 以上所填内容属实 本人签字： 日期： 所在科室意见： 负责人签字： 日期： 主管处室意