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简化护理文书后,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 “把时间还给护士,把护士还给患者”,增进了护患沟通,促进了医患和谐。 谢谢! 知识回顾Knowledge Review ⑥摄入液量、排出液量、尿量:根据医嘱记录前一天的总量(液体单位为ml)。 ⑦体重每周测量一次(特殊情况遵医嘱),单位为kg,记录在当日栏内。因故不能测量者,须注明原因,如“卧床”。 ⑧空格作机动用,可记录痰量、抽出液量、腹围等(长度单位为cm)。 2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、临时医嘱内容、执行时间、医师签名等。 ②所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由医师输入。医嘱内容应当正确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达日期、时间,具体至分钟。 ③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间,区分临时(白色)、长期医嘱(灰色)。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行,要求先处置,后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间,打印出每个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。 ④各种过敏试验医嘱,必须先处置,待观察结果后再输入试验结果“+”或 “-”,试验结果应报告医师。 ⑤每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名, N班查对当日全部医嘱,护士长对所有医嘱每周总查对一次。 ⑥临时医嘱取消时,由医师用红色墨水笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达取消该医嘱的医师签名,护士无需签名。 ⑦一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可执行。抢救结束后,医师应及时补录医嘱。 3.危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重症患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ①医生开病危、病重医嘱后,护士应及时书写危重患者护理记录。 ②日间、夜间均用蓝黑笔书写。 ③日期记录为:“-月-日”,时间具体到“分钟”。首次记录和跨年的第一次记录应写“年-月-日”。 ④记录内容: ⑴体温单位为℃; ⑵脉搏单位为“次/分”; ⑶呼吸单位为“次/分”; ⑷血压单位为“mmHg”; ⑸神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等; ⑹瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔栏的正下方,对光反射灵敏用“+”,对光反射消失用“-”,对光反射迟钝用“±”表示。 ⑺入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。 ⑻出量包括大小便、呕吐量、出血量、各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内,大便的单位“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。 ⑼卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内; ⑽皮肤记录可用完好、破损、褥疮等,后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 ⑤详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内病情的动态变化。每班总结记录一次,病情发生变化时随时记录。 ⑥日间至少1小时记录一次,夜间至少2小时记录一次,病情变化随时记录。 ⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、“24小时总结”出入液量。并将24小时出入量记录于体温单上。 ⑧因故停止或更换液体时,应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量,在数字前加“-”(如“-100”),并在病情栏内说明原因。 ⑨每次记录应签全名,一次记录多行在最后一行签名。 ⑩危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实。 特殊监测结果表示: ⑴spo2的记录以数字表示,计量符号位“ %” ⑵cvp的记录以数字表示,计量单位为“cmH2O” ⑶血糖的记录以数字表示,计量单位为“mmol/L” ⑷气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时,以“滴药”、“换药”表示。 4.手术清点记录单 手术清点记录单是
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