5月份护理_疑难病例讨论.ppt

护理重点/护理问题 目标 护理措施 效果评价 六、并发症：坏死性小肠炎、早产儿视网膜病变 患儿无呕吐腹胀，无视网膜病。 1.避免高渗喂养及快速过量喂养，选用早产儿配方奶微量喂养；鼻饲前常规抽胃液，看是否有残留，残留物的颜色、性质、量，相应处理；鼻饲时避免用注射器直接打入胃内，宜采用针筒利用重力作用的流入胃管内。有呕吐、腹胀、肠鸣音减弱时遵医嘱禁食、胃肠减压、使用抗生素治疗。 2.合理用氧，控制吸入氧浓度和持续时间，监测血氧饱和度，不宜超过95%。及时转上级医院行眼底检查，早期发现，早期治疗。 患儿无呕吐，腹胀缓解，待转上级医院行眼底检查。 发现早产儿呼吸暂停，如何做好有效的干预措施？ 呼吸停止超过20秒，伴或不伴心率减慢，或呼吸停止不超过15~20秒，但伴有心跳减慢，小于100次/分，皮肤青紫或苍白，肌肉张力减低。如果呼吸停止5~10秒以后又出现呼吸，不伴有心跳减慢、皮肤青紫或苍白等表现称为周期性呼吸。周期性呼吸是正常现象，因呼吸停止时间短，故不影响气体交换。而呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧，可引起脑损害，对将来小儿智力发育是有影响的。本病早产儿发病率高。新生儿呼吸暂停的类型。1、原发性——早产儿单纯因呼吸中枢发育不全所致，不伴其它疾病。2、继发性呼吸暂停 可发生在足月儿和早产儿。常继发于下述情况：缺氧、严重感染、呼吸疾病、中枢神经疾病、代谢紊乱食道反流、插胃管或气管插管、母亲用过麻醉镇静药等。 早产儿呼吸暂停又可分为中枢性、阻塞性和混合性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停系呼吸中枢受抑制所致，其特征是呼吸暂停期间呼吸运动停止，气道内气流停止。阻塞性呼吸暂停为上呼吸道梗阻所致，其特征是呼吸暂停期间气道内气流停止但仍有呼吸动作。混合性呼吸暂停兼有这二类因素和特征。 1、注意呼吸状况，有条件者可使用监护仪。呼吸暂停发作时应给弹足底托背等刺激，或用面罩接呼吸囊作加压呼吸，咽喉部有分泌物者应将其吸净。维持体温在正常范围，纠正低氧血症和酸中毒等。继发性呼吸暂停应及时针对原发病进行治疗。 2、呼吸暂停发作时的紧急处理 当监测仪报警时，应注意首先观察患儿而不是去看监测仪。若患儿有发绀或苍白,应立即给予刺激。反之，患儿四肢正在活动、面红及外周组织灌注充足，表明其情况不严重，那么在给予强刺激之前应进行仔细的检查。警报出现时，对患儿的表现，包括心率、发绀或苍白的出现以及需要刺激的方式及时间等作一记录。在危重患儿的床边应放置皮囊与面罩，以便在呼吸暂停发生时，进行紧急复苏。对呼吸暂停的紧急处理是恢复足够的通气，增加传入冲动，发作时给予患儿托背、弹足底或给予其他的触觉刺激，用摇动、轻拍打患儿的方式，对80%～90%的病儿有效，常能缓解呼吸暂停的发作，但是其缺点是需要专人守护。 3、可取俯卧位或将患儿置于振动水床，可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。 4、鼻咽有分泌物或胃内容物反流时，应轻轻吸引。在刺激无效的患儿，应给予面罩、皮囊加压通气，并采取以下措施： (1)吸氧：氧浓度(FiO2)应与患儿正在使用的一致。 (2)调整氧浓度：若呼吸暂停发作持续严重，可将FiO2提高，但尽可能快降回原来水平。应用经皮氧分压监测仪或用脉搏氧饱和监测仪有利于FiO2的调整。 (3)防气道阻塞：面罩垂直置于患儿面部，头应轻度后仰，避免下颌承受向后的过度压力而造成气道阻塞。用一手指在下颌支后方轻推向上 ，使下颌骨前移。 (4)通气频率：用气囊加压通气时，肺扩张程度仅限于胸部抬起，应与患儿的生理性呼吸频率一致，直到恢复正常的呼吸及心率为止。 (5)避免寒冷刺激：通气时应避免寒冷刺激。 5、对反复发作的呼吸暂停的继续治疗 呼吸暂停反复、持续发作(即每小时发作2～3次)，伴有发绀及心动过缓，并需要频繁面罩气囊加压通气时，应给予药物治疗，使用氨茶碱栓剂以减轻新生儿呼吸暂停，以免增加继发性损害及危及生命。 6、辅助通气： ①持续气道正压(CPAP)：在大多数早产儿，CPAP可明显地减少呼吸暂停的发生率。可能的机制包括：减少肋间-膈神经抑制反射以维持胸壁稳定性;增加功能残气量以稳定PaO2及增加肺顺应性，使牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射(H-B反射)减轻。CPAP在呼吸周期中维持上气道内的正压使上气道通畅。但CPAP仅能减少混合及阻塞性呼吸暂停，对中枢性呼吸暂停作用甚微或者无效。常用的途径是鼻塞、鼻咽管及气管内插管。使用鼻塞尚存在吸入的危险及胃内胀气，造成患儿喂养困难。相反，气管内插管则更加安全，但仅用于严重的呼吸暂停及估计需较长时间的呼吸支持时。 ②通气支持：对药物治疗无效的顽固的呼吸暂停应考虑通气支持。但应尽可能缩短呼吸机通气时间。应间隙拔管代之以用鼻