病案首页填写的规范1.pptVIP

出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。住院患者的每次出院都必须有一个主要诊断。 出院诊断 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。 入院病情分类 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 （一）入院病情解析 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （二）入院病情解析 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。 出院情况分类 出院情况：分为五类 1.治愈； 2.好转； 3.未愈； 4.死亡； 5.其他。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 （一）出院情况解析 1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害，只能计为好转。如：肝癌，行肝癌切除术后。当疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可计为治愈。如：胃息肉，行切除术后。 2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 （二）出院情况解析 3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因（产妇、健康体检等）而离院的病人及健康人。 损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 病理诊断 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 药物过敏 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。不得空项或填错。如患者对一种以上的药物过敏，应逐一填写药物名称（以患者提供的药物名称为准，包括药品的商业名称），每种药物名称之间以逗号分隔。如过敏试验阳性，未用药者，在药名后注明“皮试阳性”。如无过敏药物时，填写 - 即可。 死亡患者尸检 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 血型 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 随诊及期限 随诊：是指追访性诊疗服务、健康指导及患者病情追踪。由医师根据情况决定并指出随诊时间。 随诊期限：由医师根据病人情况而定，在空格中填写相应数字。 （一）实行电脑、纸质版双签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师并由病区负责医师本人签名，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师。 3.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 （二）实行电脑、纸质版双签名 4.编码员：指负责病案编目的分类人员。 5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。填写为科室质控小组医师。 6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 7.质控日期：由质控医师填写。 8.病案质量：按医院评审标准填写。 手术及操作名称 目前按照全国统一的 ICD-9-CM