最新南京市工伤认定申请表.pdf

宁人社工流水号〔 〕 号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □近亲属 □工会 单位社会保障证号 单位性质 用人单位全称 单位地址 邮编 单位联系人 联系电话 手机 受伤人姓名 个人社会保障卡号 受伤人联系人 联系电话 手机 是否参加工伤保险 □五险参保 □再就业双重参保 □农民工单独参保 □未参保 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间 年 月 日 农民工 □是 □否 受伤时的职业 / 工种 □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员 □商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人 事故发生 ( 或职业病确诊 ) 时间 年 月 日 时 分 事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 □火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害 伤害部位（可多选，不超过 5 个） □颅脑 □面颌部 □眼部 □鼻部 □耳部 □口腔 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 □踝及脚 □其他 职业病名称 □尘肺 □放射疾病 □职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致 □职业性皮肤病 □眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病 南京市人力资源和社会保障局 印制 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事 的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结论。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在 劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务 部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业 病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） 。 4 、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： ① 职工死亡的，提交死亡证明； ② 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的 证明或者相关证明；