郑州市建设工程安全施工措施审查备案表.docxVIP

（ 郑建安监号：（ ） 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章） ： 监理单位（盖章） ： 施工单位（盖章） ： 郑州市城乡建设委员会 二 O一 年 月 日 一、 基本情况 工程名称 工程地址 结 构 层 数/ 建筑面积（规模） 造 价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 本表一栋楼三份、可以复印、不得涂改。  甲级 甲级 二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 安全施工组织设计（方案） 已按规范要求完成 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 已按规范要求完成 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 已落实完成 图 施工现场三通一平、 五牌一图、安全宣传标 已落实完成 语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施， 包括：防高处坠 落、防触电、防机械伤害、 防物体打击、 防 已落实完成 坍塌、防火灾、防中毒 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、 已落实完成 场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 安全措施费用计划及落实证明 已落实完成 办理工伤保险、意外伤害保险、 安全生产风 已落实完成 险抵押金的证明 施工单位企业经理 （法人）与项目经理签定 已落实完成 的安全生产目标责任书 项目入场人员安全培训情况（计划） 已落实完成 施工现场安全生产事故应急求援预案 已落实完成 三、 施工单位企业经理（法人） 、项目经理、安全管理人员名单 序 资格 考核 姓名 性别 年龄 岗位 电话 号 证号 证号 四、 施工单位特种作业人员名单 序 姓名 性别 年龄 号  工种  资格 证号  发证 日期 五、 建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 职务 电话 1 魏予 2 田金雨 3 曹永华 4 魏明明 5 金忠 六、 工程监理单位人员名单 资格 序号 姓名 性别 年龄 职务 电话证号 七、 起重机械设备及施工机具一览表 序 设备名称号  规格型 台号 数  生产厂家  生产许 可证号  产品合 格证号  检测 报告  安全 状况 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委 安全 监 管 部门（机构）审 查意见（盖章） 年 月 日