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外请专家申请表
科室： 床号： 住院号：
患者
性别： 年龄：
姓名：
临床
诊断：
申请时
拟会诊□ 手术□ 时间：（此项的时间不是系统默认，）
间：
拟施行手
术名称：
专家姓名 性别 年龄 现在职单位 专业技术职称
邀请理由：
□患方自愿要求外请专家
□特殊专业技术的短期支持
□开展的技术难度较大的新技术项目开展初期
□危重、疑难病例会诊、手术
说明事项：
患方自愿要求外请专家会诊、手术，相关费用由患方承担。
患者或家属意见： 患者或家属签字：
意见：
经治医师： 年月日
意见：
科室主任： 年月日
意见：
医务科审批： 年月日
意见：
主管院长： 年月日
注： 1、第一流程：经治医师以上（含经治医师）由医生填写；第二流程：科室主任，第三流程：医务
科；第四流程：主管院长，
2 、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。
3 、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
科；第四流程：主管院长，
2 、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。
3 、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
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