神经内科合理用药病例分析-医学演示课件-精选.pptVIP

Case 4 基本信息：患者，男，76岁 病史摘要：突发言语不利、左侧肢体活动不灵2天。既往高血压病史30年、糖尿病病史12年，脑梗死病史2年，未遗留后遗症。查体：血压：160/90mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，假球性麻痹。左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧腱反射活跃。头部CT示多发腔隙性脑梗死。纤维蛋白原5.2g/L。 诊断：动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死。 用药：阿司匹林 100mg，po，qd 降纤酶 10U ，ivgtt，q6h * 讨论分析 降纤治疗可以降低血浆纤维蛋白原,降低血液黏稠度,因而提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死区的侧支循环。脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，包括巴曲酶、降纤酶等，防止血栓进展。 阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓进展，减轻临床症状，但两者合用明显增加颅内出血的风险，禁止合用。 * Case 5 基本信息：患者，男，58岁 病史摘要：突发口角右偏1天就诊。既往高血压病史12年。查体：血压：150/85mmHg，神清语晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧轻度中枢性面舌瘫。头部CT示右侧腔隙性脑梗死。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。血常规示白细胞计数：2.9×10^9/L。 诊断：腔隙性脑梗死；高血压病 用药：氯吡格雷 75mg，po，qd 贝那普利 10mg，po，qd * 讨论分析 1.多年高血压病史，导致小动脉玻璃样变，发生腔隙性脑梗死。 应用贝那普利调节血压，控制动脉硬化进展。应用氯吡格雷控制血小板聚集，减少血栓形成的发生。 但患者白细胞计数低于正常，氯吡格雷有白细胞减少的不良反应。 * 药师建议： 应用阿司匹林代替氯吡格雷 胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇女禁用。 讨论分析 * 讨论分析 脑卒中预防中 阿司匹林 VS 氯吡格雷 * 脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林＋氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 2010指南 * 目前最重要的恢复血流措施，重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。 溶栓治疗 * 推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h (I级推荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法： （1）rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护 * Case 6 基本信息：患者，女，40岁。 病史摘要：因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、左脚不能抬起，症状持续，不伴意识丧失，不伴大小便失禁。查体：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。专科查体：神清，声嘶，高级神经正常，颅神经阴性，颈软，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧肢体肌张力降低，肌力2级，左侧痛觉减退，四肢腱反射对称引出，病理征阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年，口服氨氯地平治疗，未正规监测。 诊断：1.左侧脑梗死，2.高血压病。 经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复至3-级，左上肢远端肌力恢复至2+级。 用药:5.17 16:47 阿替普酶(rtPA) 5mg 静脉注射 5.17 16:47-15:43 阿替普酶(rtPA) 45mg 静脉滴注 患者于5月28日病情稳定出院 * 讨论分析 阿替普酶应用禁忌： 1.超过溶栓时间窗 2.近期发生严重创伤或者大手术 3.未控制的严重原发性高血压 4.出血性疾病，溃疡 5.脑出血或2月内曾进行颅脑手术者 …… * 脑血管扩张药物 及时而适当的扩张脑血管可能促进侧支循环，