麻醉药品、第一类精神药品专用病历.doc

编 号： 药物过敏史： ****医院 麻醉药品、第一类精神药品 专用病历 姓名： 性别： 年龄： 身份证编号： 工作单位： 家庭住址： 联系电话： 代办人姓名： 性别： 年龄： 身份证编号： 联系电话： 注：此病历由医院保存 就 医 须 知 一、首次就诊的患者须持有记录诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍簿、身份证及复印件到挂号室领取并办理麻醉药品、第一类精神药品专用病历。 二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印件到挂号室领取并办理麻醉药