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ICU内的血液保护 广州市红十字会医院中心ICU冯志顺 随着全民输血风险意识的提高，血液保护观念的逐渐形成，任意输用同种血治疗的旧思想已被尽可能少输或不输的新观念所替代。但是对危重病人如何掌握输血指征和科学用血仍缺乏有说服力的指导数据。ICU中的危重患者普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，该如何做到这些患者的血液保护就显得尤为重要。 贫血是ICU危重患者常见的问题。国外的一组资料表明，患者入住ICU后前3 d 血红蛋白至少以每天5 g/L的速度下降，在败血症等危重患者中还会继续下降[1-4]。贫血会对患者的心血管、呼吸系统和代谢功能造成不利影响。输注红细胞是快速纠正贫血的有效措施。在美国，每年需要输1.1亿单位的红细胞，ICU患者中有30％～37％需要接受异体输血[5～6]。诊断性失血、胃肠道出血、肾功能衰竭、手术、营养不良、骨髓抑制和患者对促红细胞生成素的反应受损等因素是ICU危重患者贫血的主要原因，其中诊断性失血是容易被忽视却非常重要的因素。 但输注库存血存在许多问题，如血源紧张、输血价格昂贵，尤其是输同种异体血所造成的各种传染病如艾滋病及病毒性肝炎等。据WHO报道，每年有1300万单位(每单位450m1)以上的血液未经针对所有病毒检验，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是发展中国家。当今发达国家输血传播病毒风险甚低，此得益于核酸检测技术的开展。美国可以在3 000多万供血者中筛查出120个HCV(1／26万)和9个HIV(1／300万)血清抗体阴性病毒感染者。对输血威胁较大的传染病主要有艾滋病病毒、肝炎病毒、西尼罗河病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒等传染病。 此外，异体血的免疫作用导致的急、慢性组织损伤、以及免疫抑制导致的术后感染或肿瘤复发已倍受关注。可以预期随着输血传播传染病的风险得到控制，异体输血的不良免疫作用将更加明显。 因此，血液保护对于ICU中的危重病人来讲尤为重要，它一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低发病率和病死率，缩短住院时间和降低费用。 血液保护包括小心地保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和污染，并有计划管好、用好血液这一宝贵的天然资源，预防输血并发症及输血传播疾病。对于ICU的危重病人，血液保护的关键需要从坚持输血指征、优化容量治疗以及减少诊断失血，保护病人的血液资源等方面着手。 坚持输血指征 危重病人的贫血　贫血在危重病人中很常见,几乎95%的危重病人在进入ICU 后第3 天,血红蛋白( Hb) 值就低于正常范围[7]。上世纪90年代的研究表 明,50 %的刚入ICU的病人和85 %的在ICU中留置超过1周的病人,都至少接受过1 U的红细胞输血,继续在ICU 留置的病人,其后都接受了平均9 U的红细胞输血[8] 。美国有研究表明将近40%的危重病人接受了输血,平均每人输注5 U的红细胞[9] ,而且无论危重病人有无出血现象,接受输血的可能性都非常大。苏格兰的1 项全面大型调查显示,在接受输血的ICU 病人中,53%与出血现象相关,47%无出血,但Hb过低[10] 。 低水平的血红蛋白与危重病人的预后不良相关，但通过输血来增加病人的氧摄取并不一定能如愿以偿,尤其是危重病人往往因各种病理过程导致了微循环障碍,因此红细胞作为氧运输载体的作用极其有限,甚至可能造成更坏的临床后果。输血会引起诸多的不良后果。除了经血传播的传染病以外,还可能导致其它致命性的后果,如ABO 血型不合所致的溶血、细菌污染、输血相关性急性肺损伤( TRAL I)等;输血导致受血者免疫抑制也越来越引起重视,它可能会增加院内感染的机会,或提高肿瘤复发的可能性[11]。此外,贮存后期的红细胞通常都有贮存损伤,它表现为红细胞的一系列生物化学和生物力学变化(比如失去双凹形圆盘状等) ,并降低了红细胞的活性和功能。因此输注了贮存时间过长的红细胞会对危重病人产生不良的临床后果[12]。1996 年美国麻醉医师协会将Hb 60g/ L 定为输血指征。我国则在2000 年的《临床输血技术规范》中提出Hb 100g/ L 时不必输红细胞, Hb 70g/L 应考虑输红细胞,Hb 在70～100 g/L 时根据病情决定。但基于Hb 的测定来决定是否输红细胞的方法缺乏科学依据,因为血清Hb 水平无法提供组织供氧和携氧能力的信息。而氧的运输变量和终末器官衰竭的测量如测定血浆乳酸的浓度,可以表达组织氧供的信息,并可作为决定是否输红细胞的参考;但也需要结合其它血液动力学指标,因为乳酸水平会受许多非循环因素的影响,而且乳酸半衰期较长(1～18 h),无法及时反映循环变化的结果。 促红细胞生成素的应用 EPO基因在1985年通过鉴定，并且被克隆和移植于仓鼠的卵巢细胞中，它能生产大量与人内源性