临床科研中常见偏倚和预防_复旦大学附属中山医院.ppt

谢谢 知识回顾Knowledge Review 诊断怀疑偏倚 病例对照研究：DMII病人中口服降糖药与心血管并发症死亡 口服药物组 对照组(胰岛素治疗组) 尸体解剖 不作尸体解剖 寻找心血管并发症死因 归于其他死因 暴露怀疑偏倚 研究者在收集并确定病例组的暴露比例时所具认真、细致、深入的程度同对照组相比有重大差别；如医生知道某因素与疾病的关系，不同收集者差别。 回忆偏倚 发生于病因与危险因素的病例对照研究中，询问的发病因素与结果或研究时间隔时间较长； 如家族史、用药史等。 归类错误偏倚 每项诊断试验的灵敏度和特异度不可能达到100％，就会产生假阳性和假阴性，即误诊和漏诊－在研究中将病人分入对照组，而将非病人分入病例组。 错分有均衡与非均衡之分；均衡错分使偏倚趋向无效，而非均衡错分对结果判断有影响。 混杂性偏倚 研究危险因素与疾病之间的关系时，如果存在第三因子，且第三因子与研究因素及疾病之间均有联系，研究因素与第三因子的效应混在一起，便产生混杂偏倚，从而掩盖或夸大研究因素与疾病之间的联系。 如研究饮酒与肺癌关系，发现饮酒是肺癌的危险因素－吸烟的混杂偏倚。 混杂偏倚与其他偏倚的异同 选择偏倚与测量偏倚：选取样本不当或者在观察过程中、测量过程中产生； 混杂偏倚： 也是一种系统误差，不能通过增大样本量来控制，可发生在临床科研设计阶段，但不易识别，难于控制，但可以通过统计学方法消除。 第三因子在在目标人群中同所研究的结果变量存在固有联系，如也为一危险因子。 第三因子同所研究的暴露因素存在固有联系，如吸烟与饮酒 产生混杂的条件 第三因子在在目标人群中同所研究的结果变量存在固有联系，如也为一危险因子； 第三因子同所研究的暴露因素存在固有联系，如吸烟与饮酒； 否定或排除条件：若第三因子为暴露与疾病因果联系中的一中间环节，那么该第三因子不可能为一混杂因子。 评价诊断试验的指标 诊断试验的四格表 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度=a/a+c 阳性预测值=a/a+b 特异度=d/b+d 阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d 诊断试验研究中的偏倚(1) 选择样本误差： 由常规试验引起的误差：阳性结果的病人通常被选择用标准方法进行鉴别，在1990－1993年，38％的研究有此现象。 由不明确结果引起的误差：带有不明确或中间检查结果的病人往往被排除出分析之外。在1990－1993年，62％的研究有此现象。 参考试验偏差 参考试验： 灵敏度90％，特异度90％， 新的诊断试验： 真敏感度90％，真特异度90％， 问题1：若患病率为10％，结果如何？ 疾病+ 疾病－ 参考试验＋ 90 90 － 10 810 100 900 1000 研究结果(低流行率) 参考试验+ 参考试验－ 新试验＋ 90(81+9) 90(9+81) － 90(9+81) 730(1+729) 总数 180(90+90) 820(10+810) 灵敏度＝90/180=50%；特异度＝730/820=89% 问题2：若患病率为90％，结果如何？ 疾病+ 疾病－ 参考试验＋ 810 10 － 90 90 900 100 1000 研究结果(高流行率) 参考试验+ 参考试验－ 新试验＋ 730(729+1) 90(9+81) － 90(81+9) 90(81+9) 总数 820(810+10) 180(90+90) 灵敏度＝730/820=89%；特异度＝90/180=50% 参考试验影响 在评价一个新的诊断试验时，如果误差是独立的话，不完满的参考试验会产生假的灵敏度以及特异度。 在高流行情况下，对灵敏度的误差将小些，在低流行情况下，对特异度的误差将会小些。 试验结果中不明确部分的影响 病例： 15岁女性，临床怀疑是患阑尾炎，外科医师估计其概率是90％，外科医师认为只要其概率(可能性)大于50％就应做手术，然而，下腹超声波做了，如果超声波结果是阴性的话，患有阑尾炎的可能性是多大呢？这位病人应送去外科吗？ 方法1 文献资料： 金标准(剖腹探查) ＋ － 超声波＋ 16(80%) 4 － 4 36(90%) 20 40 验前比＝9/1 验后比＝(9/1)*(2