上海放射诊疗许可变更申请表.docVIP

上海市放射诊疗许可变更申请表 申请单位 地址 许可证编号 法定代表人或负责人 电话 邮编 一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人： 三、变更单位地址： 原单位地址： 四、变更放射诊疗项目： 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理状态 所在场所 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 变更事项 （二）变更密封型放射性同位素； 装置名称 核素名称 活度