2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读.pptVIP

2019中国CKD-MBD指南循证与解读 CN-ZEMP-190038 主要内容 重点一：CKD-MBD的目标管理 CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标 重点二：强调SHPT的核心地位 重点三：强调VD一线治疗地位 CN-ZEMP-190038 依赖RRT的尿毒症患者死亡原因中，心脑血管并发症占到了第一位。水负荷过重、高血压、贫血、CKD-MBD、尿毒症患者特有的炎症状态都是其重要的危险因素，需要合理控制。 合理管控CKD-MBD是达到最终目标的重要一环。 一、降低死亡率和提高生活质量 通过对血清钙、磷、PTH等的近期管理，以减少骨折、心脑血管合并症发生，从而达到提高患者生活质量和降低死亡率的远期目标。 二、血清生化异常的管理 被监测指标的变化趋势甚至比目标值更重要，应根据其变化趋势及时采取措施。 根据患者不良预后发生的病生机制，合理搭配磷结合剂、活性维生素D或其类似物、拟钙剂等 三、血清钙、磷、甲状旁腺激素的目标值 CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标 慢性肾脏病矿物质与骨异常的管理目标 (第一章第二节P5-8) CKD-MBD管理的终极目标是：生活质量的提高和生存率的改善。这个目标是通过对患者进行全方位的综合管理来达到，而不是某一项目标值。 CN-ZEMP-190038 主要内容 重点一：CKD-MBD的目标管理 重点二：强调SHPT的核心地位 控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心 SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4D SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度 SHPT增加血管钙化风险 重点三：强调VD一线治疗地位 CN-ZEMP-190038 控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心 3.1 CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）(第三章总论P25) 新增推荐3.1，这一推荐是强调CKD-MBD 实验室参数的复杂性及其相互关联。 对钙、磷、甲状旁腺激素PTH而言，随着达标项数的增加，患者死亡风险随之降低。因此对MBD的生化指标管理应力求综合达标，避免过分关注或放大某一指标。 CKD-MBD治疗措施 降低高血磷 维持正常血钙 控制SHPT 预防和治疗 血管钙化 CN-ZEMP-190038 CN-ZEMP-190038 MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低 Danese MD et al. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1423–1429, 2008 22937例新入HD患者的队列研究显示：不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同 3项不达标的人群死亡风险增加51％ 2项不达标的人群死亡风险增加35％～39％ 1项不达标的人群死亡风险增加15％～21％ 3.1.10 CKD G3a-G5D期患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制。（未分级）（第三章第一节P48） SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4D 新增推荐3.1.10 这一推荐是考虑了PTH与骨代谢之间存在的紧密联系，新发表的数据也表明，高PTH与骨骼的高转化和骨磷释放有关，高PTH作为高磷血症的显著、独立预测因子，需要被临床更加给予重视。 CN-ZEMP-190038 Li J et al,. Nephrol Dial Transplant. 2013 Jun;28(6):1516-25. 对106760例HD患者随访8年发现，与iPTH 100~200pg/ml相比，高水平的PTH患者发生高磷血症的风险更高，PTH在 600~700pg/ml、700~800 pg/ml或≥800 pg/ml的患者发生高磷的风险分别增加122%、153%和243%。 还发现高PTH的患者同时伴随高ALP血症，并推测上述改变与PTH相关的骨骼高转化、骨磷释放有关 高PTH患者高磷血症风险升高2倍 CN-ZEMP-190038 2.2.3 对于CKD G3a～G5期患者，建议用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型。（2B） (第二章第二节P19) SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度 Danese等对9007例患者研究提示：低或者高PTH均可导致骨折风险增加； 多项研究发现：在MHD患者中，血清iPTH作为一项无创性检查用来预测肾性骨病的价值大于非透析者 Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高和高住院风险与高死亡率相关 CN-ZEMP-190038 SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度 一项对42例成人HD患者的研究发现： bALP20ng/ml结合iPTH200pg/ml，阳性预测值可达94％。 iPTH200pg/ml且bALP20ng/ml提示正常或低转化骨