反复流产Recurrentmiscarriage教程文件.pptVIP

免疫功能障碍 Interferon r刺激 Th1 炎症反应 释放IL12，2,TNFα 流产 Th1反复流产15-20%，正常生育3% 反复流产妇女子宫粘膜自然杀伤细胞高于对照, 引起Th1 cell介导的细胞毒反应 IL4刺激 Th2 保护抗体，IL10,4,5，6 掩盖胎儿滋养细胞抗原免受母体免疫系统免疫识别，维持妊娠 综述和荟萃分析自然杀伤细胞与不孕和反复流产Human Reproduction Update, Vol.20, No.3 pp. 429–438, 2014 总外周血NKc % 不孕与对照无明显差异 总子宫NKC % 不孕与对照无明显差异 外周血NK细胞数量 不孕明显高于正常对照 NKc及其活性升高 IVF活产率无关 外周血NKc % 反复流产高于对照 外周血NKc数量 反复流产高于对照 子宫NKc 反复流产与对照无差别 结论：作为不孕和反复流产的诊断指标需要进一步研究，NKc数量和比例的结果不同原因不明，目前NKc分析和免疫治疗仅作为临床研究 检查同种免疫异常的方法评价 抗父源淋巴细胞毒抗体-反映妊娠的数量和持续的时机，与妊娠结局无关 封闭抗体-不能准确的预测此后妊娠的结局 HLA在非近亲婚配中相似性极低，不能预测妊娠结局，不具临床实用性 外周血淋巴细胞分泌的因子是否能反映母胎界面？是原因还是结果？ 六、内分泌异常 包括甲低，糖尿病，高PRL血症, LPD, PCOS等，更可能引起不孕而不是流产 治疗后甲低和控制好的糖尿病不是反复流产的危险因素 用溴隐亭治疗高泌乳素血症能明显降低流产率 PCOS 反复流产妇女中36-56%有PCOS ，高于对照（6） 反复流产患者胰岛素抵抗发生率高于对照，被认为与增加流产率有关 （6） 高胰岛素血症与纤溶异常有关，从而导致流产 小样本回顾研究表明，二甲双胍能降低流产率，也没有发现致畸作用，二甲双胍能通过胎盘，没有长期随访安全性研究 （6） 七、感染 反复报告早孕细菌性阴道病是晚期流产和早产的危险因素 (5) 8项随机研究表明筛查和治疗所有妊娠妇女细菌性阴道病不能预防早产 (5) 循证综述提示对有早产病史妇女早孕筛查和治疗细菌性阴道病可能预防早产 (5) 八、Environment (环境） The association between miscarriage and ionizing radiation, organic solvents , alcohol, mercury and lead is confirmed An association to caffeine, hyperthermia and cigarette smoking is suspected (2) 九、建议基本检查 产科，家族史，年龄，BMI, 接触有毒药物，妇科检查 血液检查 (TSH,LPD,PRL blood sugar level) 抗磷脂抗体 (LA, aCL) (2,5,6) 夫妇双方染色体 (2,5,6) 盆腔超声，子宫输卵管造影, 必要时腹腔镜(2,5,6) D3FSH, D3AFC 估计卵巢贮备 (5) 其它检查限于特殊病例或研究目的 胎儿胎盘染色体 子宫和外周血NK cells 子宫内膜活检 血栓形成倾向筛查(factor V leiden, prothrombin 20210 mutation) 十、处理和治疗 传统治疗根据经验 随着对早孕流产知识的积累，应该根据循证医学的证据选择治疗方法 (5) 1. 心理支持 几项非随机研究报告，早孕心理支持降低原因不明流产的流产率 (5) 86% of 接受特殊的产前咨询和心理支持的妇女再次妊娠成功，对照组仅为33% (2) 2. 孕酮 2项荟萃发现孕酮不能降低散发流产率，可能对早孕反复流产有益 可能将Th1 细胞因子反应转为有利的Th2 反 应 孕酮（达芙通）的作用 Th1 Th2 蜕膜NK细胞 活性下降 不对称ABs 封闭 无效应器功能 无补体 无细胞毒 无吞噬作用 Th2 应答为主 孕酮诱导封闭因子(PIBF) 封闭性ABs 胎-母界面P-受体充分激活 3. 二甲双胍 小样本回顾分析表明，妊娠使用二甲双胍降低PCOS患者的流产率 有待很好定义反复流产人群，大样本，前瞻随机对照研究证实 (5) 反复流产（Recurrent miscarriage） 华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科生殖医学中心 朱桂金 2014，9,13 武汉 流产的定义 妊娠自然终止在胎儿能够生存之前 (5) 孕20-24周前 (5) 体重在500g以下(7,2) 是最常见的并发症，10-20% (6)或至少25-50%（5）的妇女经历过1