《专科疾病常规护理工作指引》.docVIP

目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引……………………………………… 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍 ， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不 伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综 合征。呼吸衰竭的诊断除临床表现外，主要依靠血气分析，尤其 PaO2、 PaCO2 测定。观察内容 观察内容 症状和体征 Ⅰ型呼吸衰竭 即缺氧性呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg(8kpa), PaCO 降低或正常。 Ⅱ型呼吸衰竭 即高碳酸型呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg，PaCO﹥50mmhg（6.67 kpa）。 呼吸困难 呼吸衰竭最早出现的症状。呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化。 1、呼吸频率改变 ① 吸气性呼吸困难：其特点为吸气时发生显著困难，出现锁骨上窝、胸骨上 窝及肋间隙向内凹陷，称“三陷症”。 ② 呼气性呼吸困难：以呼气明显困难，呼气时间明显延长，常伴有广泛哮鸣 音为特点。 ③ 混合性呼吸困难：吸气和呼气同样费力，常表现为呼吸浅快，伴有辅助呼 吸机参与活动的点头或提肩呼吸。 2、呼吸节律改变 ★O2 潮式呼吸特点：亦称陈-施呼吸。呼吸有浅慢逐渐变为深快，然后再由深 快逐渐变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。如此反复进行，状如潮水涨落般的 呼吸运动。潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 2-3 分钟，呼吸暂停大 约历时 5-30 秒。 ★毕奥式呼吸特点：亦称间停呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。即呼吸一段时 间后突然呼吸暂停，然后又突然开始呼吸。如此反复交替。在呼吸时，呼吸的 深度与速度基本一致。呼吸完全停止前的表现。 发绀 缺氧的典型表现：SaO290%、PaO250mmHg、还原血红蛋白50g/L 时，肉眼 可看到红唇、舌头、指甲发绀，亦称中央性发绀。 ★ 观察发绀部位最好是在口唇和舌头，尤其是舌头。 ★ 发绀受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响，发绀与缺氧程度不 一定平行。 精神神经系统 肺性脑病，又称 CO2 麻醉，表现为先兴奋后抑制。 ★ 兴奋症状:失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、夜间 失眠而白天嗜睡（颠倒昼夜现象）。此时切忌用镇静或催眠药。 ★ 抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼震颤，间歇抽搐、昏睡甚至昏迷， 腱反射减弱或消失，椎体束征阳性。 循环系统 早期：心率增快，血压升高。 晚期：心率减慢，血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、 DIC 等。 ★CO2 潴留表现：外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼 结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛。 消化和 泌尿系 统 谷丙转氨酶升高。学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型。上消化道出血。 电解质 ★ 高血钾：提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 ★ 低血钾、低氯血症：提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、 目标 ● 评估患者的清醒程度 ● 迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ● 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲ 睁眼反应（E） ▲ 语音反应（V） ▲ 运动反应（M） 特别考虑 ● 记录检查过程中最好的反应 ● 进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ● 切记当 患 者 伴有 摄 入酒 精 、 改变 神 志的 药 物 时， 低 血糖 、 休 克状 态 SBP80mmHgs 时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况 ● 值得注意，记录“GCS9”患者也许没有特别，主要看 GCS 得分的组成，如 E3M3=GCS9 ● 昏迷评分 13 有可能高风险提示轻度的脑外伤，9-12 中度脑外伤，8 以下提示 严重脑外伤GCS GCS 实施 睁 眼 反 应 自动睁眼 4 ● 评估时适当的声音叫患者的名字 ● 轻拍睡眠中的患者 ● 轻拍患者无反应，给予疼痛刺激 ● 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压 睁 眼 反 应 呼唤时睁眼 3 ● 评估时适当的声音叫患者的名字 ● 轻拍睡眠中的患者 ● 轻拍患者无反应，给予疼痛刺激 ● 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压 睁 眼