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医学伦理审查申请表 Application Form of Medical Ethical Review 申请日期 项目受理号 方案名称 主要研究者 研究单位 协作研究者 联系方式（手机） 是否受基金资助及名称 招募人数／受试者总人数 试验中心数目 研究期限 申请状态 口新方案 口作必要修改后的重审案 研究类型：(在适当项目内打勾) 口科研项目 口探索 口干预 口流行病学 口调查 口数据采集 口遗传 口国际合作 口其他 研究设计： (在适当项目内打勾) 口随机 口分层 口双盲 口多中心试验 口安慰剂对照组 口治疗对照组 口交叉对照 口平行对照 口使用组织样本 口使用血、尿样本 口使用遗传物质样本 口调查量表 主要研究者签名_________________ 日期______________________ 备注（所附材料清单）： 医学伦理审查申请表； 受试者知情同意书； 研究方案及相关资料； 研究人员的简历。