急性心肌梗死1.pptxVIP

急性心肌梗死 王在青 ; 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）;病因和发病机制;;斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔;二 诱因; ;诊断思路;1. 疼痛 2.放射痛 ; 1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 ;定位诊断;定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波;ST段抬高型心肌梗死;;;急性前间壁、前壁心肌梗死;心电图表现;急性广泛前壁心肌梗死;心电图表现;病理性Q波;非ST段抬高型心肌梗死; ; 1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.05mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。; ２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型，若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。;; 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 ;从3:2模式转变为1+1模式;1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断成立;急性心肌梗死诊断新模式;鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ;乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破?? 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎; 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ;监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 ;心肌梗死的再灌注治疗;介入治疗;1）适应证： ①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。 ②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。 ③年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。;2）禁忌证;冠状动脉再通指标; 非ST段抬高的AMI的治疗;消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 室早/室速：利多卡因立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:阿托品/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭 ;抗血小板治疗;ACEI、ARB和他汀的应用;抗缺血药物的应用;护理措施;护理措施;护理措施;护理措施;护理措施;护理措施;二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：