19评价现场调查记录2014.12.23.docVIP

. .. .. .江苏三联安全评价咨询有限公司 职业病危害评价现场调查表 编号：SLZP/JL-XC19? 修订状态：3/0 1 第 PAGE 1 页 共 11 页 .下载可编辑.调查者签名： 企业陪同人签名： 调查日期： 一、单位基本情况： 单位名称 地址 所属行业 法人代表 联系人 联系电话 投产时间 注册资金 投资总额 总面积（m2） 建筑面积（m2） 绿化面积（m2） 产品名称及年产量 现有总人数 生产员工数（ ）人，其中外包（ ）人 生产女工人数 接触职业病危害因素人数 全年作业天数 达到设计最大生产能力的比例 二、职业卫生管理情况（有无请?中打√×或用文字说明） 管理制度 具体情况 职业病危害防治责任制度? 有无设置或指定职业病管理机构或组织：有?，无? 组织机构名称 是否配备专职或者兼职的职业卫生管理人员：有?，无? 专职 人；兼职________人；负责人名字 管理人员持证情况____ ____职业卫生管理工作专项经费：每年__________万 职业病危害警示与告知制度? 有害作业警示标志使用情况：有?，无? 职业病危害告知：有?，无? 告知方式：通知书? ，公示栏?，合同告知?，告知卡? 职业病危害项目申报制度? 职业病危害的申报：有?，无? 职业病防治宣传教育培训制度? 是否定期或不定期组织职业卫生培训：有?，无? 有无培训记录：有?，无? 职业病防护设施维护检修制度? 是否有维护、检修等记录：有?，无? 职业病防护用品管理制度? 是否有劳动防护用品发放记录：有?，无? 职业病危害监测及评价管理制度? 作业场所是否每年开展经常性职业卫生监测检测检查：有?，无? 是否对作业场所进行职业危害现状评价：有?，无? 建设项目职业卫生“三同时”管理制度? 新、扩、改建设项目：有?，无? 建设项目名称： 立项时间 ， 竣工时间 是否对作业场所进行职业危害预评价：有?，无? 是否对作业场所进行职业危害控评价：有?，无? 劳动者职业健康监护及其档案管理制度? 是否开展上岗前健康检查：有?，无? 是否开展在岗时健康检查：有?，无? 是否开展离岗时健康检查：有?，无? 体检医院是否有资质：有?，无?；医院名称： 应体检人数______名 ， 实际体检人数______名；是否建立健全健康档案：有?，无?；档案管理机构 疑是职业病：有_____人；职业病：有_____人 职业病危害事故处置与报告制度? 是否有急性中毒事件或慢性中毒事件：有?，无?；人数__ 职业病危害应急救援与管理制度? 是否有职业危害事故应急救援：有?，无? 每年演练：有?，无?，每年_____次 岗位职业卫生操作规程? 操作规程是否齐全：是?，否? 三、生产工艺流程（可另可另附纸） 四、总平面布置与卫生辅助设施 1、总平面布置示意图（另可另附纸） 2、企业周边情况（相邻企业或道路名称，可另附周边环境图）： 东 南 西 北 厂区主入口 厂区次入口 3、生产车间卫生辅助设施 卫生辅助设施情况 备注备注 卫生间 男 共（ ）间，共有坑位（ ）个 女 共（ ）间，共有坑位（ ）个 淋浴间 男 共（ ）间，喷头（ ）个 女 共（ ）间，喷头（ ）个 更衣室 男 （ ）个，（是/否）分柜设置 女 （ ）个，（是/否）分柜设置 休息室 （ ）个，所在位置（ ），配套设施： 妇女卫生室 （ ）个，所在位置（ ），配套设施： 食堂 面积（ ），厂区方位（ ），一次最大就餐（ ）人，盥洗水龙头（ ）个面积（ ），供（ ）使用 浴室 面积（ ），供（ ）使用 . .. .. .江苏三联安全评价咨询有限公司 职业病危害评价现场调查表 编号：SLZP/JL-XC19? 修订状态：3/0 1