危重患者液体管理最终版.pptxVIP

危重患者的液体管理 这次学习将收获什么？主要内容液体管理相关知识液体管理（治疗）的评估指标如何进行液体管理一、液体管理相关知识液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理相关知识液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理相关知识危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ 液体管理相关知识 体液的生理功能结合水：生命物质的组成成分溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输：维系能量和新陈代谢调节体温：血液的流动性和水的高导热系数保护作用：吸收能量液体管理相关知识 体液容量 男性：60% BW (60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW液体管理相关知识 正常血容量 体重：70kg 血容量：5000ml 红细胞比容45% 红细胞2300ml 血浆2700ml液体管理相关知识正常成人每日体液的平衡表摄入水 排出水△饮水 △ 显性：尿1.5L/d△食物 粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍液体管理相关知识病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙毛细血管渗漏第三腔隙积液……正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?）?????????大量晶体液导致组织水肿From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN充分复苏与限制性复苏 Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死呈下降 的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏， 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血 液体种类胶体溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白晶体溶液生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡?留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液3-10%，常用7