炎症性肠病诊断与治疗的共识意见2012广州培训资料.ppt

2、疾病活动性的严重程度: 沿用克罗恩病活动指数(CDAI) 简化CDAI计算法 注:≤4分为缓解期；5-8分为中度活动期；≥9分为重度活动期； CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等 强调内镜下病变的严重程度+血清C反应蛋白水平亦是重要参考指标 肠内并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 急性穿孔 便血 癌变 CD的并发症 肠外并发症 胆石症 尿路结石 脂肪肝 完全缓解、黏膜愈合 完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症） 粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识 　 复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实 复发的类型：分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解） 早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月 与激素治疗相关的特定疗效评价 激素无效 激素依赖 虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d 在停用激素3个月内复发 经相当于泼尼0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期 UC的诊断和治疗 4、药物治疗方面 口服+局部联合用药疗效更佳 增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖UC治疗的应用指征和价值 强调局部用药 5、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明 UC的诊断和治疗 住院积极治疗 首选 静脉用糖皮质激素（足量） 5天 无效 转换治疗方案（拯救治疗） 其次 立即手术治疗 依然无效 注 转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通 环孢素是“拯救”治疗的主要药物 病史和体检 常规实验室检查 结肠镜检查 小肠检查 粪便常规检查和培养不少于3次 常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP 有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白 结肠镜检查并活检是建立诊断的关键 结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠 检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位 病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎 及其他难以与CD鉴别的情况 重度患者特殊检查 常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜 但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状 结肠有限检查和活检 详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况 体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检 总结 -- 诊断步骤 1 . 疑诊 2. 拟诊 3. 确诊 4. 随访 在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查 同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊 拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊 初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访 总结 -- 诊断要点 治疗目标 改善患者生存质量 防治并发症 诱导并维持临床缓解 及粘膜愈合 总结 – 治疗目标 1、活动期的治疗－轻度UC 氨基水杨酸制剂（5-ASA） ：仍为治疗轻度UC的主要药物 柳氮磺吡啶（SASP）：和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。 对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素 总结 – 治疗 2、活动期的治疗－中度UC 氨基水杨酸制剂：仍是主要药物 糖皮质激素： 足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2~4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。 泼尼松剂量：0.75－1 mg/Kg/d，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药 总结 – 治疗 硫嘌呤类药物： 包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP） 适用于激素无效或依赖患者 AZA欧美推荐的目标剂量为1.5~2.5/kg/d 有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识 英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时 3、活动期的治疗－重度UC 一般治疗 防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养 检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理 忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs 对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素 静脉用糖皮质激素 为首选治疗 甲基泼尼松龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d 剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效 总结 – 治疗 　 转换治疗时机的判断： 2007年：静脉用糖皮质激素7~10天后无效 2