保险经纪机构高级管理人员任职资格申请表.docxVIP

附表五 保险经纪机构高级管理人员任职资格 申请表 姓 名?： 拟?任?职?务?： 机?构?名?称（印章）： 申?请?日?期： 中国保险监督管理委员会 40 姓????????名 性????别 民族 出生年月 政????治 面????貌 国籍 身?份?证 件?名?称 身份证 件号码 护照号码 是否有国 外居留权 学????????历 学????????位 技术职称 授予部门 持有保险经纪从业人员资格证书编号 办公电话 移动电话 传????????真 E-MAIL 通讯地址 邮????????编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 起止年月 毕业学校 专????????业 脱产/在职 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 照片学习经历培 照片 学习经历 培训经历 起止年月 工作单位、部门 职????????务 工作经历工作 工作经历 工作业绩及奖惩情况 申报事项 保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或 “否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 不 得 担 任 保 险 经 纪 机 构 高 级 管 理 人 员 的 各 种 情 形 （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（??????）??????否（??????） （二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序 罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未 逾五年 是（??????）??????否（??????） （三）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企业 的高级管理人员，并对被吊销营业执照或破产负有个人责任或直接领导责任 的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年 是（??????）??????否（??????） （四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险经纪机构的高级管理 人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊 销之日起未逾?3?年 是（??????）??????否（??????） （五）个人所负数额较大的债务到期未清偿 是（??????）??????否（??????） （六）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级管 理职务，期限未届满 是（??????）??????否（??????） （七）正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查 是（??????）??????否（??????） （八）曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监会行 政处罚未逾?5?年 是（??????）??????否（??????） （九）在保险公司、其他保险经纪机构、保险代理机构或者存在潜在利 益冲突的机构中兼职 是（??????）??????否（??????） （十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是（??????）??????否（??????） 43 其 他 应 向 保 险 监 管 机 构 进 行 申 报 的 各 种 情 形 （一）曾受过其他刑事处罚 是（??????）??????否（??????） （二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 是（??????）??????否（??????） （三）曾受过金融、保险监管机构的行政处罚 是（??????）??????否（??????） （四）曾受过保险行业组织处分 是（??????）??????否（??????） （五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 是（??????）??????否（??????） （六）曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务 是（??????）??????否（??????） （七）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任 是（??????）??????否（??????） （八）曾对保险公司、保险经纪机构的违规行为负有个人责任或直接领 导责任 是（??????）??????否（??????） （九）申请时仍在保险公司或其他保险经纪机构中工作 是（??????）??????否（??????） （十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情 形 是（??????）??????否（??????） 44 申 请 人 应 提 交 的 其 他 材 料 一一一?关于进行任职资格审核的请示； （二）拟任用高级管理人员的决议； （三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印件； （四）拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险经纪机构、保 险代理机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞 职的证明或辞职承诺书。 作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人 员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时????间： 备注注：1、填写内容