宁波市生育保险待遇申请表(2018).docx

WORD格式 专业资料整理 表单号： 0600142-S1 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障号码 未就业配偶 身份证号码 姓名 单位名称 联系人姓名 联系电话 生育时间 □平产 □助娩产 □剖宫产 生育类别 □不满 3 个月流产 □ 3— 4 个月流产 □满 4 个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 胎儿数 孩次 □自取 结果送达 □网上自助查询 方式 □短信送达（请填写手机号码： ） （勾选） □邮寄送达（请填写邮寄地址： ） 职工意见  单位意见 职工签字： 年 月  日  （盖章） 年 月  日 社保经办 机构核定 意见  经办人签字：  （盖章） 年 月  日 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。 填表说明： 生“育时间 ”是指生育时间、 实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。 申请人申请时除填写提供本表外， 还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一 份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份； ③出院记录原件一份； ④生育医疗费发票原件一份； ⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。 （2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及 复印件一份； ②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份， 住院手术提供出院记 录原件一份；③医疗费发票原件一份。 （3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份， 住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。 （4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复 印件一份； ②婴儿出生医学证明原件及复印件一份； ③出院记录原件一份； ④生育医疗费发票原件一份； ⑤未就业证明原件一份； ⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明 “与原件无误 ”。