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国家基本药物江苏省增补药物外科临床应用指南 2014内容水电解质失衡低血容量休克胃肠外营养消化道肿瘤深静脉血栓形成治疗外科常用止血药物骨折尿路结石前列腺良性增生 水电解质酸碱平衡紊乱 脱 水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 临床表现脱水程度： 指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。 水电解质酸碱平衡紊乱临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol / L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失130mmol / L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol / L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻高渗性脱水 单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖脱水时的补液原则低渗性脱水补等渗或高渗液 等渗性脱水 补偏低渗的盐溶液 等渗性缺水的治疗针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，细胞外液的丧失量达体重的5%，需从静脉快速滴注是含钠的等渗液3000ml（按体重60kg计算），以恢复其血容量。常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水（1 . 25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2）的混合液与乳酸钠与复方氯化钠（1 . 86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）的混合液，以及两种。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K、浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。低渗性缺水低渗性缺水时血容量不足，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值( mmol/L) –血钠测得值( mmol/L)] X体重( kg)x 0. 6（女性为0.5） 重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐）都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大2-3倍。可静脉滴注高渗盐水（5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压; 高渗盐水应严格格控制滴速，每小时不应超过100 -150ml。高渗性脱水的治疗诊断要点病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/L处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失5%GS、0.45%NS静推或饮水应加上每日生理需要量2000ml，第一天可补充1/2～2/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿液体疗法时常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.25%NaHCO35~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份胃肠外营养肠外营养是经静脉途径给予部分或全部营养。可以使用外周或中心静脉。肠外营养指南ASPEN总指南不能\不容许\不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。中心静脉营养适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质。外周静脉营养用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的充分营养，并不适用中心静脉营养时。 ESPEN总指南营养风险评分NRS2002 ≥3分不适合肠内营养支持肠外营养指证胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎 呕吐严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良肠道需休息在终末期病人中使用有争论ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA肠外营养的禁忌症经口或经管饲可以消耗与吸收足够营养 血流动力学不稳定热量、蛋白质需求热量需求 25 - 30 kcal/kg体重/天蛋白质 健康人? 0.8 - 1.0 g/kg体重/天 应激状态? 1.0 - 2.0 g/kg体重/天营养物蛋白 4 kcal / g碳水化合物 经胃肠 4 kcal / g 胃肠外 3.4 kcal / g脂肪 9 kcal / g水分维生素 –水溶、脂溶矿物质 – 电解质、 微量元素肠外营养 PN葡萄糖 Dextrose提供热量 4 kcal/g至少需要100 g/day以防酮症可以作为唯一能量葡萄糖输注不要超过5 mg/kg/min 与溶液渗透压密切相关Hill