护理文书书写规范2018.6.pptVIP

护理文书质量评分表 谢 谢 聆 听 临时备用医嘱(SOS) 1、在12小时内有效。 2、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。 3、临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红 笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。 入院患者评估单 以病人为中心的护理计划—源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 书写内容及要求 1.入院一般状态评估 1.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 2.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 3.检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。 入院患者评估单 1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。 住院患者入院护理评估单 生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活。 生活自理能力评估单 压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 压疮风险评估单及跌倒、坠床风险评估单 跌倒、坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse评分≥45分每周评估一次。 管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 住院患者护理记录单 书写内容及要求 1.日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。 按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 2.项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 住院患者护理记录单 危重患者护理记录 内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 病危患者应每日统计出入量。 记出入量的内容及要求： ??? （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 记出入量的内容及要求： （2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，