2016年金安区新型农村合作医疗补偿方案.pptVIP

金安区农合中心 2016.1.12 主要内容 指导思想 基金分配和使用 住院补偿 门诊补偿 其他补偿或规定 1 2 3 4 5 指导思想 以省、市政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫因病返贫现象的发生。 基金分配和使用 ●基金分配：风险基金、门诊补偿基金、住院补偿基金、大病保险基金、结余基金。 ● 风险基金：按当年筹集基金的10%提取。 ●门诊补偿基金：按当年筹集基金*90%*20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等新农合基金支付部分。 基金分配和使用 ●住院补偿基金：含普通住院、按病种付费住院、特慢病多疗程住院、意外伤害住院、住院分娩等补偿基金。 ●大病保险基金：按人均5%左右予以安排，具体标准根据大病发生概率等情况精确算定。大病保险补偿政策另文规定。 基金分配和使用 ●结余基金：当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。 基金分配和使用 ●基金用途：新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿。 ●下列项目不纳入新农合基金支付范围： 1、应由政府安排资金的公共卫生项目。 2、医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用。 住院补偿 1、医疗机构分类：新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。 ● Ⅰ类：辖区内乡镇（中心）卫生院、涉农街道社区卫生服务中心。 ● Ⅱ类：六安市第四人民医院、金安区妇幼保健院、金安区中医神志病院。 住院补偿 ● Ⅲ类：在城区执业的二级以下（含二级）医疗机构；2015年度次均住院医药费用水平超过全省市属二级医疗机构平均水平的Ⅱ类医疗机构。 ● Ⅳ类：在城区执业的三级医疗机构；2015年度次均住院医药费用水平超过全省市属三级医疗机构平均水平的Ⅲ类医疗机构。 住院补偿 ● Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪被处罚但定点资格未取消，且处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。 。 住院补偿 2、普通住院补偿： 住院补偿 ● 起付线特殊情况说明： 1、五保户住院补偿，不设起付线。 2、重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。 3、恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。 住院补偿 ● 起付线特殊情况说明： 4、省外非预警医院。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。 5、省外预警医院，首次申报住院补偿时，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。 住院补偿 3、住院保底补偿：保底补偿是指按照以上补偿比例计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。 ●对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下： 住院补偿 ●住院保底补偿有关说明： 1、保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 2、意外伤害住院补偿执行30%保底。 3、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。 住院补偿 ●住院补偿特殊情况说明：