危重病人凝血异常.pptxVIP

凝血相关问题脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征 。脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。 血液凝固血管损伤后出血止血过程：1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处● 粘附在血管壁上● 凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施静脉血栓形成低流速 对血小板依赖程度很低 T M静脉PGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板 T M动脉PGI2 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血机制两个方面正常止血机能抗凝机制血管壁四个因素血小板凝血系统抗凝及纤溶系统内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带血小板聚集血小板激活ADP 胶原 TXA2凝血酶IIa纤维蛋白纤维蛋白原组织因子凝血瀑布凝血酶原II血栓凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性(接触因子)途径外源性(组织因子)途径XIIaVIIa组织因子激活激活XIa激活激活IXa激活VIIIaVaXa激活IIa纤维蛋白原纤维蛋白Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的Ⅱa因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、Ⅷ 因子，最后激活了Ⅺ 因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，Ⅺa因子进一步激活Ⅸ 因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷ a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.修订的凝血模式 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径）XIIaVIIa - IIIXIaIXaVIIIaXa血小板激活VaIIa纤维蛋白原纤维蛋白凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子 Ⅷ抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态 1)因子I--纤维蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB)为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。 AAαBβBβ Aα 纤维蛋白原（340K）Fg为两个单体组成的二聚体蛋白每个单体都有Aα、Bβ及γ三条肽链分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域中央区称E区，两侧外周区称D区纤维蛋白形成过程Fg凝血酶FXIIIaFM纤维蛋白聚合物交联纤维蛋白因子II---凝血酶原，prothrombin ?分子量72000，血浆浓度1500nmol/L?生理活化途径： A和B两条肽链构成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶中间产物FII精274-苏275肽键断裂，释放出F1+2精323-异亮324肽键断裂 因子III---组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞 内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下 可以合成和表现 TF。 F