娄底直参保人员意外伤害纳入医保支付审批表.docVIP

娄底市直参保人员意外伤害纳入医保支付审批表 姓 名 性 别 出生年月 所属单位 受伤时间 受伤详细地点 备注 受伤原因、地点、经过、有无他方责任情况的简要说明 申报人签名： 年 月 日 经治医生对伤者的检查诊断情况 经治医生签名： 年 月 日 医院医保科（办）初审意见 经办人： （盖章） 年 月 日 市医保处医审科受理意见 经办人： 年 月 日 市医保处稽核