如何做好患者的护理评估概要.pptxVIP

如何做好患者的护理评估护理评估病情观察和护理评估是护士最主要的临床能力找准问题是高级护理实践的基础培养解决问题的临床思维精细护理是建筑在科学护理的基础上的核心问题：改善患者的结局循证护理改善患者的结局：手术备皮或压疮护理提出问题？1、评估的原则2、评估工具的方法3、评估结果的运用4、如何培养管床护士的评估能力评估的分类症状、体征评估：呕血与黑便的评估系统评估：危重患者的评估常见症状及护理诊断呕血与黑便便血黄疸腹泻体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险 低于机体需要量呕血与黑粪病史： 昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h后疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，约600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来院急诊。呕血与黑粪病史： 3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。呕血与黑粪 病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。 PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。最可能的医疗诊断？最重要的3个护理问题？呕血与黑粪消化性溃疡伴上消化道出血经治疗后症状消失， 1周后大便OB（－） Case Study—Nursing Diagnosis体液不足(fluid volume deficit)合作性问题：出血活动无耐力(activity intolerance)知识缺乏(knowledge deficit) 处理治疗计划不当/无效（management of therapeutic regimen, ineffective) 呕血与黑粪上消化道出血消化器官--食管胃十二指肠肝胆胰屈氏韧带以上部位病变出血血液自口腔呕出 呕血与黑粪呕血的颜色鲜红色暗红色咖啡色血红蛋白 胃酸作用 酸化正铁血红蛋白 呕血与黑粪黑粪：--部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。肠道内：血红蛋白 + 硫化物 = 硫化亚铁结合形成关系：呕血 黑粪 黑粪 呕血 呕血与黑粪病 因一、消化系统疾病食管疾病-- *** V曲张破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、异物 大量呕血--- V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病-- **** PU、胃炎、* Ca、*** V曲张破裂、 **急性胃黏膜损害、脱垂等 呕血与黑粪病 因一、消化系统疾病肝胆道疾病--- 肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道病 因 呕血与黑粪二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等 三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因： 消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌 呕血与黑粪是否为上消化道出血呕血的判断鉴别： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血） 咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性底静脉曲张出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式 咯出呕出、或喷射状血色 鲜红棕黑/暗红，偶鲜红血中混有物 痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度 碱性酸性黑粪 无，咽下可有有，持续数天血后痰性状 痰中带血，持续数日无痰 呕血与黑粪是否为上消化道出血黑粪的判断 陈旧性 假性 药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等 呕血与黑粪颜色和出血量的关系呕血 胃内存血250～300 ml 量大，停留短 — 鲜红色、暗红色 量小，停留长 — 咖啡色便血 隐血（+） — 5 ml/d 柏油样黑便 — 50～70 ml/d 肠道停留时间长 喑红色 — 量大，停留时间短 呕血与黑粪出 血 量 估 计 500 ml 头晕、眼黑、HR可加快（体位改变）1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）冷汗、BP 、HR增快、尿量减少1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克） 静脉下陷、尿量更少2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克） 呼吸困难、无尿 呕血与黑粪其 他 相 关 因 素* 出血部位、速度（幽门）* 病因、诱因* 是否停止出血* 心理变化：新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度Nursing Assessment Point 呕血与黑粪呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、 食欲 不振 等 循环取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭 病人的一