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内环境与急救 安徽省中医院重症医学科 俞兴群医患紧张现状最新资料显示，近几年来医患纠纷上升幅度十分明显，仅南京地区医院每年发生大小医疗纠纷就多达2000多起。国家卫生资源配置不合理 。医患关系依然成为大家关注的问题。 “消费者”心理。媒体的大肆渲染、断章取义。现如今紧张的医患关系 对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，医师应加深认识 ！！ ? 任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；1、如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；2、左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。医生=侦探+修理工监测是为了治疗；治疗需要监测！内环境与生命体征T：体温与血象背离P：房颤与心率；心率是最敏感但最不特异指标R：呼吸困难心血管、肺部病变急性指标！尿量：观察肾血流量充足的最简单最实用窗口Bp：血压结合CVP才能评估血容量、液体管理；血压下降,已进入休克中晚期；没有血压就没有生命！大道至简—最简单最基础也是最真实最重要！ 内环境（整体关联性）亦称 内稳态水、电解质紊乱及酸碱平衡失调胶体、晶体、液体管理血容量与渗透压（“牺牲渗透压保全血容量”）液体复苏和液体治疗混合在一起，存争议！内环境与危重症 (SIRS ARDS、MODS、MOF) volume deficit容量不足immune suppression免疫抑制altered hemodynamics血液动力学改变ICUARDSMOFInflammation炎症altered endothelium血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱容量不足—危重病人的常见问题重症感染创伤高危手术其他容量不足组织器官灌注不足休克多脏器衰竭危重病人和容量不足Sepsis感染reduced blood volume- reduced cardiac output心输出量降低 - reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循环血量不足endotoxineRelease内毒素释放Intestines胃肠道Vasoconstriction血管收缩inadequate perfusion灌注不足inadequate capillary flow毛细血管流量降低Kidneys肾脏Lungs呼吸系统tissue ischemia组织灌注不足organ failure器官衰竭大循环功能障碍 COO2债O2供给不足O2 供 与O2 耗的不均衡导致细胞破坏微循环功能障碍（多） 器官衰竭毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS） 也称“第三间隙异常” 毛细血管渗漏是指由于血管内皮细胞损伤，血管通透性增高造成的细胞间质水肿。临床上以低蛋白血症、血液浓缩、周围组织水肿、严重低氧血症及周围循环衰竭为主要表现的一组综合征。Hct红细胞压积 25%-30%，血红蛋白 8-10g 携氧能力最高氧输送DO2×CO (心排血量)CaO2(血氧含量)××HRSIHbSaO2前负荷1/后负荷心肌收缩力机械通气红细胞生理代偿正性肌力药保证有效循环血量 血液稀释容量复苏的常用液体 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白 人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖酐 明胶高渗晶胶体高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射补液制品的生化特性 晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉体内分子量 体内分子量 体内分子量 体内分子量 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da浓度6%/10%浓度0%浓度3.5%浓度5 %输晶体液后的液体分布组织间隙血浆0.8L0.2L晶体液1L晶体的效能比较有限，为补偿血液丢失维持正常的血容量需要输注的量为失血量的5倍。且失血继续增多时，为维持血容量而需要的晶体液会呈指数上升。 调整体液分布胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。负水平衡主动负水：通过自身调节排出过多体液被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过 - CVP12mmHg：缓慢负水平衡，控制液体输注速率 - CVP12mmHg：先输注胶体，当CVP12mmHg时，开 始负水平衡内环境（液体管理）与SIRSSIRS毛细管渗漏和血管扩张组织间质水肿组