住院患者跌倒的原因分析..docVIP

精品文档 . 院内患者发生1例跌倒的根因分析 事件发生经过、处理措施及原因分析： 患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于7月29日13时28分左右，未经医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下： 患者 患者 患者家属 患者家属 患者改变体位起床知识缺乏 患者改变体位起床知识缺乏 患者脾气执拗，过于自信对患者的基本需求、安全未重视 患者脾气执拗，过于自信 对患者的基本需求、安全未重视 思想上认识不知，患者未参与医疗安全住院患者发生跌倒的根因分析 思想上认识不知，患者未参与医疗安全 住院患者发生跌倒的根因分析 未及时协助患者排便患者对安全知识宣教依从性差 未及时协助患者排便 患者对安全知识宣教依从性差 患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛 患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛 患者自我自理能力评估不足 患者自我自理能力评估不足 病房环境设施欠缺，无扶手安全知识宣教不到位或沟通无效 病房环境设施欠缺，无扶手 安全知识宣教不到位或沟通无效 特殊时段护士