儿童健康体检表(1).pdfVIP

附件 1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 □ 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀 □/ □ 新生儿窒息 1 无 2 有 □ 是否有畸型 1 无 2 有 □ 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 □ * 吃奶量 ml/ 次 *吃奶次数 次/ 日 □ □ *呕吐 1 无 2 有 * 大便 1 糊状 2 稀 * 大便次数 次 / 日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 □ □ 前囟 cm × cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ □ 眼外观 1 未见异常 2 异常 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ □ 耳外观 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 □ □ □ 口 腔 1 未见异常 2 异常 肛门 1 未见异常 2 异常 □ □ 心肺听诊 1 未见异